放化療性口腔黏膜炎評(píng)估方法的研究進(jìn)展

顧艷葒，龔麗俐綜述，胡 雁審校

（1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部 226001；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海220032）

放療和（或）化療所致口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是指癌癥患者口腔黏膜組織對(duì)化療或者放療的一種炎性反應(yīng)，特指腫瘤放化療所誘發(fā)的嚴(yán)重口腔黏膜損傷，包括標(biāo)準(zhǔn)劑量化療、放療和造血干細(xì)胞移植預(yù)處理等3種類型所導(dǎo)致的OM，這種炎性反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜變薄、破損［1］。OM的發(fā)生率高，影響著癌癥患者的疾病治療、身心健康及生活質(zhì)量。Judith等［2］提出護(hù)士經(jīng)常對(duì)患者OM情況進(jìn)行評(píng)估有利于盡早采取有效的干預(yù)措施，然而如何規(guī)范、正確、及時(shí)評(píng)估放化療性O(shè)M的研究文獻(xiàn)較為罕見(jiàn)。評(píng)估OM的工具比較多，如何正確選擇和使用這些工具是非常重要的。作者現(xiàn)就目前放化療所致的OM評(píng)估進(jìn)展綜述如下，旨在為臨床預(yù)防和治療工作提供借鑒。

1 OM評(píng)估對(duì)腫瘤患者的重要性

頭頸部癌癥放療患者中OM的發(fā)生率為85%～100%［3］。單純性化療OM的發(fā)生率為15%～40%［4］，大劑量化療患者中其發(fā)生率為90%～100%，造血干細(xì)胞移植的惡性血液病患者OM的發(fā)生率高達(dá)90%～100%［5－6］。對(duì)于癌癥放化療患者來(lái)說(shuō)，并發(fā)OM會(huì)伴隨著一系列痛苦，如口咽部的疼痛、飲食困難和受限、黏膜出血等，影響癌癥患者的進(jìn)食，使患者的營(yíng)養(yǎng)攝入不能得到保證，甚至影響到疾病的治療進(jìn)程。OM本身也會(huì)導(dǎo)致感染、脫水、敗血癥等［7］。除此之外，有研究表明放化療并發(fā)OM還會(huì)加重患者恐懼、焦慮、抑郁的心理［2］。由此可見(jiàn)，OM 會(huì) 加 重 患 者 經(jīng) 濟(jì) 負(fù) 擔(dān)、降 低 其 生 活 質(zhì) 量［4，8－9］。 基 于OM的高發(fā)病率及嚴(yán)重性對(duì)患者疾病治療及生活質(zhì)量的影響，在臨床工作中正確評(píng)估OM的情況對(duì)OM的預(yù)防、治療和護(hù)理是非常重要的環(huán)節(jié)［2］。正確評(píng)估OM是防治OM的前提條件，不僅可以早期準(zhǔn)確鑒別OM的癥狀和體征，盡早實(shí)施個(gè)性化干預(yù)措施，從而減少如敗血癥、疼痛、出血等繼發(fā)性問(wèn)題，而且可以降低OM的發(fā)生率、減輕OM的持續(xù)時(shí)間，提高放化療患者的生活質(zhì)量，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10］。

2 OM的評(píng)估工具

國(guó)內(nèi)外對(duì)于癌癥放化療患者OM的評(píng)估主要是依據(jù)各種量表進(jìn)行。國(guó)外對(duì)OM的評(píng)估方法除了量表外，也有通過(guò)問(wèn)卷或者患者自評(píng)進(jìn)行評(píng)估，但國(guó)內(nèi)的評(píng)估幾乎都是僅采用評(píng)估量表。文獻(xiàn)回顧表明使用最多的OM評(píng)估量表是世界衛(wèi)生組織（WHO）OM評(píng)估量表，其次為北美放射治療腫瘤學(xué)組織量表（RTOG）［11－12］。也有文獻(xiàn)指出口腔評(píng)估指南（OAG）的使用頻率僅次于WHO OM評(píng)估量表［13］。依據(jù)OM評(píng)估量表的使用情況，對(duì)這3個(gè)使用頻率較高的評(píng)估量表介紹如下。

2.1 OM評(píng)估量表

2.1.1 WHO OM評(píng)估量表 WHO評(píng)估量表是癌癥放化療患者OM的專用量表。該量表將黏膜炎的嚴(yán)重程度分為5級(jí)。0級(jí)：口腔黏膜無(wú)異常。Ⅰ級(jí)：口腔黏膜有紅斑，疼痛。Ⅱ級(jí)：口腔黏膜有紅斑，潰瘍，可進(jìn)干食。Ⅲ級(jí)：口腔黏膜有潰瘍，僅能進(jìn)流質(zhì)。Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)食［14］。由于該量表?xiàng)l目簡(jiǎn)單，使用方便，所以，在臨床上被廣泛使用。但是該量表用于經(jīng)口氣管插管、昏迷、嬰幼兒等患者時(shí)，存在一定的局限性。

2.1.2 北美放射治療腫瘤學(xué)組織量表（RTOG） RTOG量表來(lái)源于北美放射腫瘤學(xué)組織。放化療性O(shè)M的并發(fā)癥包括疼痛和出血，該量表對(duì)疼痛程度作出了明確的分級(jí)，根據(jù)患者疼痛程度將OM分為5個(gè)等級(jí)。0級(jí)：口腔黏膜無(wú)變化。Ⅰ級(jí)：口腔黏膜輕度疼痛，可不使用止痛劑。Ⅱ級(jí)：口腔黏膜中度疼痛，可耐受，也可使用止痛劑。Ⅲ級(jí)：口腔成片纖維性黏膜炎，重度疼痛，需使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑。Ⅳ級(jí)：口腔黏膜潰瘍形成、出血、劇痛［15］。該量表對(duì)于表達(dá)、溝通存在障礙的患者不宜使用。

2.1.3 口腔評(píng)估指南（OAG） OAG量表源于Eilers等學(xué)者。量表由8個(gè)條目組成，包括聲音、吞咽、嘴唇、舌頭、唾液、黏膜、牙齦及牙齒。每個(gè)條目得分是1～3分，正常為1分，中度損害2分，重度損害為3分［16］。疼痛沒(méi)有被列入條目，所以，用來(lái)評(píng)估意識(shí)障礙、昏迷等放化療患者及患兒比較方便。

2.1.4 其他評(píng)估量表 除了上述3個(gè)較為常用的量表外，還有OM評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（OMAS）、西方癌癥護(hù)理研究標(biāo)準(zhǔn)（WCCNR）、美國(guó)國(guó)家癌癥研究常見(jiàn)新毒性標(biāo)準(zhǔn)與疼痛量表（NCICTC）等很多量表［17］。盡管這些量表專門是為評(píng)估OM而發(fā)展的，然而由于這些量表比較復(fù)雜所以在研究和臨床都較少被用到［18］。在國(guó)內(nèi)的研究中及臨床工作中也較少被使用。

2.2 患者自評(píng)問(wèn)卷 癌癥患者往往要進(jìn)行多個(gè)周期的放化療，并不是整個(gè)治療期間都在醫(yī)院，患者自評(píng)對(duì)于OM的評(píng)估是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，應(yīng)該作為評(píng)估的一部分［19］。出院的放化療患者應(yīng)該進(jìn)行OM的自評(píng)，而患者自評(píng)對(duì)于住院患者也是有益的［20－21］。國(guó)外很多文獻(xiàn)和調(diào)查研究中涉及患者自評(píng)的方法，多以問(wèn)卷的形式進(jìn)行。Stiff等［21］研制并了放化療患者OM每日自評(píng)問(wèn)卷，用于評(píng)估骨髓移植患者發(fā)生OM對(duì)疼痛和日常口腔功能的影響。之后Linda等對(duì)Stiff的自評(píng)問(wèn)卷進(jìn)行了改良并用于臨床研究中。Kushner等［22］的研究中也用了患者自評(píng)，與Stiff不同的是這個(gè)評(píng)估工具主要讓患者回憶前幾個(gè)星期的口腔情況，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響的一些癥狀進(jìn)行評(píng)估。但是采用回憶的方式自評(píng)，會(huì)存在回憶性偏倚導(dǎo)致結(jié)果不確切，也不利于采取及時(shí)的防治措施。Ohrn等［23］設(shè)計(jì)了專門用于放化療患者的OM評(píng)估問(wèn)卷，包含疼痛程度、唾液情況、口腔衛(wèi)生等10個(gè)問(wèn)題。患者自評(píng)對(duì)于OM這一并發(fā)癥的預(yù)防有著重要的意義和積極的作用。然而國(guó)內(nèi)使用患者自評(píng)問(wèn)卷的方法對(duì)患者進(jìn)行OM評(píng)估的情況較為罕見(jiàn)，同時(shí)國(guó)內(nèi)尚缺少較為完善的放化療患者OM每日自評(píng)問(wèn)卷，患者自評(píng)的OM評(píng)估方法也鮮見(jiàn)報(bào)道。

3 評(píng)估方法

3.1 評(píng)估工具的選擇 選擇評(píng)估工具的時(shí)候要根據(jù)患者的實(shí)際情況，如果一個(gè)量表包含：說(shuō)話、咀嚼、吞咽等條目，那么氣管插管、使用呼吸機(jī)、意識(shí)不清等患者就不適宜選用［18］。包含疼痛條目的量表不太適用于年齡過(guò)小的患兒，在國(guó)外的研究中，OAG量表較為廣泛的用對(duì)于放化療患兒OM的評(píng)估。在臨床工作較為繁忙、人員配備不足的情況下，盡可能選擇條目簡(jiǎn)單使用方便的量表，如WHO OM評(píng)估量表等。由于放化療導(dǎo)致的OM是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)的評(píng)估過(guò)程，所以，將評(píng)估量表和患者自評(píng)問(wèn)卷結(jié)合起來(lái)進(jìn)行評(píng)估是比較科學(xué)的評(píng)估方法。

3.2 評(píng)估的時(shí)間 OM的評(píng)估主要由護(hù)士來(lái)完成，所有評(píng)估OM 的護(hù)士必須要參加評(píng)估量表的使用培訓(xùn)［13，24－25］。在放化療前護(hù)士應(yīng)該給患者做一個(gè)基線評(píng)估，基線評(píng)估的方法有2種：（1）是放化療前的準(zhǔn)備期就開(kāi)始每天進(jìn)行評(píng)估；（2）是在放化療將要開(kāi)始的時(shí)候進(jìn)行一次評(píng)估，在整個(gè)放化療期間應(yīng)該每日予以評(píng)估。大量文獻(xiàn)表明評(píng)估的頻率應(yīng)該每天一次，評(píng)估工作應(yīng)該持續(xù)到OM愈合為止［20］。

3.3 量表或問(wèn)卷的使用 從國(guó)內(nèi)OM評(píng)估量表的使用情況來(lái)看，將近1／4的關(guān)于OM防治的文章沒(méi)有涉及評(píng)估量表的使用，這說(shuō)明了國(guó)內(nèi)OM評(píng)估環(huán)節(jié)比較薄弱，雖然護(hù)士對(duì)放化療患者進(jìn)行了評(píng)估，但是沒(méi)有明確的、標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士對(duì)于使用規(guī)范、成熟的工具進(jìn)行評(píng)估的意識(shí)不強(qiáng)。有研究發(fā)現(xiàn)：培訓(xùn)前護(hù)士使用WHO量表對(duì)口腔黏膜評(píng)估的準(zhǔn)確性只有74%，培訓(xùn)后準(zhǔn)確性上升到90%［25］。其中，最常見(jiàn)的錯(cuò)誤是對(duì)量表中OM 0級(jí)和1級(jí)區(qū)分不清。在患者自評(píng)問(wèn)卷的使用方面國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)報(bào)道。所以，應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行量表、問(wèn)卷使用方面的培訓(xùn)，讓護(hù)理人員意識(shí)到正確、及時(shí)的評(píng)估對(duì)于OM的防治有著積極的意義，同時(shí)培訓(xùn)可以提高臨床OM評(píng)估的準(zhǔn)確率。

4 展 望

放化療導(dǎo)致的OM的發(fā)生率相當(dāng)高，OM對(duì)患者的身體、心理、治療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生一定的影響。腫瘤領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視這一并發(fā)癥的評(píng)估工作，護(hù)士應(yīng)熟練掌握一些評(píng)估的方法，并對(duì)患者和家屬做好宣教工作，尤其是應(yīng)該教會(huì)患者如何自我觀察，在患者接受放化療期間認(rèn)真做好評(píng)估，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、盡早采取防治措施，以降低OM的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，放化療性O(shè)M的評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，很多護(hù)理工作者不知道如何對(duì)患者進(jìn)行口腔評(píng)估，不能正確的選擇和使用OM評(píng)估量表，指導(dǎo)患者進(jìn)行OM自評(píng)這一方面就更為欠缺，導(dǎo)致OM在初期嚴(yán)重程度較輕時(shí)不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。國(guó)外有調(diào)查表明相當(dāng)一部分的護(hù)理工作者對(duì)口腔護(hù)理的重要性認(rèn)識(shí)不足，不能充分認(rèn)識(shí)口腔并發(fā)癥帶給患者的痛苦及對(duì)治療效果的不良影響，口腔護(hù)理時(shí)大多依靠傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，缺乏以科學(xué)研究為基礎(chǔ)的臨床證據(jù)，對(duì)OM觀察不能正確使用評(píng)估工具［26］。目前，對(duì)于放化療所致OM的評(píng)估以參照量表為主，患者自評(píng)的方法在國(guó)內(nèi)使用較少，也缺少完善的患者每日自評(píng)問(wèn)卷或自評(píng)量表，在這方面有待進(jìn)一步研究。

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