關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)控治療脛骨平臺(tái)骨折的療效觀察

吉 明，徐立新

（重慶三峽中心醫(yī)院骨二科 404000）

脛骨平臺(tái)骨折是一種較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，既可由于輕微損傷如摔傷造成，也可由于高能量損傷如交通事故或者高處墜落傷造成［1］。隨著社會(huì)發(fā)展和社會(huì)老齡化的加速，高速交通工具的增多以及建筑業(yè)的發(fā)展，嚴(yán)重脛骨平臺(tái)骨折有增加的趨勢(shì)。在某些特定的骨折類型中，很難選擇最佳的手術(shù)方法，使其成為臨床治療中的一大難題［2］。本院采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下治療脛骨平臺(tái)骨折30例取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年4月至2012年4月本院采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下治療脛骨平臺(tái)骨折30例，其中男24例，女6例，年齡34～50歲，平均42歲。致傷原因：交通傷18例，高處墜落傷12例。5例合并其他部位損傷，其中橈骨骨折2例，交叉韌帶損傷2例，半月板損傷12例。Schatzker［3］分類：Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型1例，均為閉合性骨折。30例患者均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，CT聯(lián)合三維重建膝關(guān)節(jié)。MRI檢查了解韌帶半月板情況，患者受傷至手術(shù)時(shí)間為5～7d，平均6.4d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉成功后，取仰臥位，備氣壓止血帶，行膝關(guān)節(jié)檢查，對(duì)韌帶、半月板損傷進(jìn)行評(píng)估。從標(biāo)準(zhǔn)前方外側(cè)切口進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡，從前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入探鉤行常規(guī)的膝關(guān)節(jié)探查，重點(diǎn)探查關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)游離骨片或軟骨片，前后交叉韌帶及半月板有無(wú)損傷，脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷的位置、范圍、程度。清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，處理半月板合并傷等，試行關(guān)節(jié)鏡下探鉤復(fù)位骨折塊，部分病例可在關(guān)節(jié)鏡下將骨折塊抬起并復(fù)位。一旦確定可以有效地抬升骨折塊，在脛骨前交叉韌帶定位導(dǎo)向器下，于塌陷骨折的中央鉆入導(dǎo)針，理想導(dǎo)針的位置在塌陷骨折中間偏后的位置。然后在脛骨導(dǎo)針旁做一小切口，用9mm的空心鉆順導(dǎo)針鉆入。然后順?biāo)淼乐萌腴硴舭簦⌒倪祿敉粕莸墓钦勖?。然后在塌陷區(qū)的3、6、9點(diǎn)位置逐次推升復(fù)位，以恢復(fù)脛骨平臺(tái)的平整性。骨折解剖復(fù)位后，再行攝片檢查確定解剖復(fù)位以及平臺(tái)的一致性，確定骨折準(zhǔn)確復(fù)位后，植骨充填骨缺損處。在C臂透視監(jiān)視下，在脛骨干骺端軟骨下1cm平面，從外向內(nèi)擰入空心固定釘。對(duì)于劈裂或者劈裂塌陷骨折，至少需要2枚螺釘固定。如果在前內(nèi)、外骨折的遠(yuǎn)端皮質(zhì)也有骨折，應(yīng)在其骨折塊頂端的骨干上置入1枚螺釘以防止骨塊滑移。最后拍片檢查評(píng)估骨折的復(fù)位、空心釘?shù)奈恢?、長(zhǎng)度和植骨位置。術(shù)畢膝關(guān)節(jié)半限制支具固定。

1.2.2 術(shù)后處理 患肢抬高，加壓包扎48h，局部可冰敷，48 h內(nèi)據(jù)引流情況拔除引流管，在疼痛和腫脹允許范圍內(nèi)活動(dòng)，可行雙下肢氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓的形成。堅(jiān)持“早鍛煉，晚負(fù)重”的原則，一般術(shù)后3～5d即開始逐漸無(wú)痛的主動(dòng)屈伸患膝，術(shù)后6～8周內(nèi)扶拐活動(dòng)，3個(gè)月后據(jù)X線片情況決定是否開始負(fù)重行走。30例患者全部獲得隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均17.2個(gè)月。

2 結(jié) 果

骨折全部骨性愈合，平均愈合時(shí)間為4.2個(gè)月，1例患者出現(xiàn)淺表感染，經(jīng)局部創(chuàng)面換藥后傷口愈合。無(wú)下肢深靜脈血栓形成的出現(xiàn)及骨筋膜室綜合征的表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分參照HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］：優(yōu)15例，良12例，可2例，差1例，優(yōu)良率90%。

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折的傳統(tǒng)治療切口大，創(chuàng)傷大，關(guān)節(jié)易發(fā)生粘連［5］，目前臨床較普遍采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下治療，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）直視下觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)［6］損傷情況，如交叉韌帶及半月板［7］，避免漏診。對(duì)于損傷可及時(shí)處理，或做好二期處理的準(zhǔn)備。（2）徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)脫落的組織，明確關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。（3）直視螺釘有無(wú)突破關(guān)節(jié)腔。（4）大量的生理鹽水沖洗減少了術(shù)后關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。（5）手術(shù)創(chuàng)傷小，基本不暴露關(guān)節(jié)腔，感染概率大大減小。（6）早期功能鍛煉，減少住院時(shí)間及費(fèi)用。

關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺(tái)骨折在Schatzker分型中的低能量骨折，即Ⅰ～Ⅲ型骨折，存在明顯優(yōu)勢(shì)，療效已經(jīng)獲得認(rèn)可［8］，其中Ⅲ型骨折（中央凹陷骨折）采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下復(fù)位是權(quán)威的處理方法。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于Ⅰ～Ⅲ型骨折，采用空心松質(zhì)骨螺釘即可達(dá)到可靠的固定，建議：（1）螺釘直徑至少6.5 mm；（2）螺釘?shù)募舛艘┢苾?nèi)側(cè)骨皮質(zhì)1.0～1.5個(gè)螺紋；（3）因干骺端骨質(zhì)疏松，釘頭處應(yīng)用墊圈墊好；（4）對(duì)脛骨平臺(tái)塌陷明顯的，需用植骨填充骨缺損；（5）術(shù)后需堅(jiān)持“早鍛煉、晚負(fù)重”的原則，尤其是高齡或骨質(zhì)疏松的患者。

很多學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下治療Ⅳ～Ⅵ骨折，大量的灌注液經(jīng)骨折端外滲至小腿筋膜間隙，有導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的可能［9］，有人報(bào)道稱采用小腿中段加用驅(qū)血帶的方法以阻止液體向小腿各筋膜室流注［10］。本組有1例Ⅳ型患者，術(shù)中未使用增壓泵，并及時(shí)將灌注液引出關(guān)節(jié)腔，以降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體壓力，同時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)液體多經(jīng)過內(nèi)置物輔助切口或骨折窗開口處流出，灌注液的引流較為通暢。術(shù)后該患者未出現(xiàn)因骨筋膜室壓力過大而引起并發(fā)癥。但作者認(rèn)為處理該種類型骨折仍需慎重，半月板下的脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面需要特制的牽開器［11］才可以暴露，并且需要更為熟練的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生來(lái)實(shí)施手術(shù)。

總之，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下復(fù)位治療脛骨平臺(tái)骨折，具有損傷小、操作安全、復(fù)位固定滿意［12］，能同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷、早期膝關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)［13］，術(shù)后功能恢復(fù)快、美觀，可提高患者未來(lái)的生活質(zhì)量［14］等優(yōu)點(diǎn)，是一種可靠并值得臨床推廣的術(shù)式。

［1］黃合琴，鄧姝，韓琳.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折27例圍手術(shù)期護(hù)理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（13）：1165－1167.

［2］Ohdera T，Tokunaga M，Hiroshima S，et al.Arthroscopic management of tibial plateau fractures－－comparison with open reduction method［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2003，123（9）：489－493.

［3］Blokker CP，Rorabeck CH，Bourne RB.Tibial plateau fractures.An analysis of the results of treatment in 60 patients［J］.Clin Orthop Relat Res，1984（182）：193－199.

［4］Rasmussen P.Tibial condylar fractures，impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment［J］.J Bone Joint Surg，1973（55）：1331－1350.

［5］陳加榮，楊柳，戴剛，等.關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折30例［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)報(bào)，2007，16（21）：74－75.

［6］趙金忠.膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)［M］.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007：281－282.

［7］寧廷民，孫磊.半月板損傷的治療［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16（14）：1084－1087.

［8］羅柏清，撒柯狄，盧東輝.自體髂骨板移植修復(fù)壓縮型脛骨平臺(tái)骨折并骨缺損［J］.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，22（6）：87－88.

［9］Bernfeld B，Kligman M，Roffman M.Arthroscopic assistance for unselected tibial plateau fractures［J］.Arthroscopy，1996，12（5）：598－602.

［10］周自廣.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療低能量脛骨平臺(tái)骨折［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23（11）：1316－1318.

［11］Asik M，Cetik O，Talu U，et al.Arthroscopy－assisted operative management of tibial plateau fractures［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2002，10（6）：364－370.

［12］Tejwani NC.Arthroscopic assisted management of tibial plateau fractures［J］.Tech Knee Surg，2005，4（4）：237－241.

［13］吳興杰，趙永蘭，陳靜.中藥蒸療治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎130例［J］.中國(guó)中醫(yī)藥科技，2003，10（2）：123－124.

［14］齊鵬坤，陳崇民.關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下治療脛骨平臺(tái)骨折32例臨床分析［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13（2）：159－160.