糖調(diào)節(jié)受損社區(qū)干預(yù)研究進(jìn)展

羅 潔，陸 灝

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 內(nèi)分泌科，上海 201203)

糖調(diào)節(jié)受損(IGR)[1-2]，是介于正常血糖和糖尿病之間的一種糖代謝異常,是糖尿病自然病程的一個前期階段，包括空腹血糖受損(IFG)和糖耐量異常(IGT)，二者可單獨(dú)或合并出現(xiàn)。[3-4]。糖尿病的發(fā)生是個慢性過程，長期的患病給社會和家庭帶來了沉重的家庭負(fù)擔(dān)，據(jù)統(tǒng)計:美國僅2002年在糖尿病上的花費(fèi)就高達(dá)1.32億美元，我國糖尿病患者每年醫(yī)療費(fèi)用達(dá)800多億元。有研究[5]表明:醫(yī)院—社區(qū)—患者一級預(yù)防模式是有效的糖尿病預(yù)防保健模式。社區(qū)干預(yù)糖調(diào)節(jié)受損即可以延緩或停止向糖尿病進(jìn)展,又可以減輕社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。社區(qū)干預(yù)糖調(diào)節(jié)受損包括生活方式干預(yù)及藥物干預(yù)。現(xiàn)將近年來的研究，概述如下。

1 生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)包括飲食和運(yùn)動等干預(yù)，此方式投入較低的宣傳費(fèi)用便可以有效地降低糖尿病的發(fā)病率，因此這方面的研究相對較多。如唐玉萍[6]將90例山西省太原市迎澤區(qū)IGR患者進(jìn)行隨機(jī)分組,分為強(qiáng)化生活方式干預(yù)組和對照組。對照組分別在2008年11月、12月、1月各進(jìn)行1次糖尿病健康知識講座；干預(yù)組在相同健康教育講座的基礎(chǔ)上,進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。強(qiáng)化生活方式干預(yù)[7]是指有效的生活方式干預(yù)使體質(zhì)量指數(shù)(BMI)達(dá)到或接近24；至少減少每日總熱量400～500 cal;飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入30%以下；體力活動增加到250～300 min/周。3月干預(yù)后,干預(yù)組與對照組比較各項生化指標(biāo)，F(xiàn)PG、2 hPG、HbA1C均明顯改善(P<0.05)。王云[8]將126例社區(qū)IGR患者，隨機(jī)分為教育組65例，對照組61例。教育組進(jìn)行3次糖尿病知識教育及指導(dǎo)，內(nèi)容包括:調(diào)查飲食結(jié)構(gòu)，計算每日飲食量，開出個性化的飲食處方；指導(dǎo)患者每日運(yùn)動量(包括運(yùn)動方式、強(qiáng)度及運(yùn)動次數(shù)等)。對照組僅進(jìn)行一般宣傳，未做特殊指導(dǎo)。半年隨訪后教育組糖尿病發(fā)病率18.46%，55.38%的患者轉(zhuǎn)為正常；對照組糖尿病發(fā)病率40.98%,只有21.31%轉(zhuǎn)為正常。郭春平等[9]將67例IGR患者，給與個體化的飲食指導(dǎo)及運(yùn)動指導(dǎo)，固定社區(qū)責(zé)任醫(yī)生，每2周監(jiān)測血壓1次，每月監(jiān)測空腹及餐后血糖并測體質(zhì)量1次，3個月進(jìn)行生化檢查。半年隨訪后結(jié)果顯示:餐后血糖由異常降至正常水平者28例，血糖水平下降但仍高于正常9例，血糖水平基本沒有變化的16例，血糖水平略有升高但<11.1 mmol/L的4例，血糖水平上升>11.1 mmol/L 2例?？崭寡怯僧惓＝抵琳Ｕ?例，血糖水平下降但仍高于正常者16例。章昱等[10]將社區(qū)內(nèi)60例IGR患者,在社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)下，以計步器評估和促進(jìn)運(yùn)動,進(jìn)行6個月的健步走運(yùn)動干預(yù)。6個月后60例IGR患者51例完成了為期6個月的健步干預(yù)，糖化血紅蛋白從干預(yù)前5.93%下降到干預(yù)后的5.15%。唐倩如[11]將96例社區(qū)IGR患者隨機(jī)分為社區(qū)干預(yù)組49例和對照組47例，對照給予常規(guī)的健康教育和糖尿病防治宣教；社區(qū)干預(yù)組給予個體化膳食指導(dǎo)、健康教育、社區(qū)隨訪指導(dǎo)相結(jié)合的綜合干預(yù)，1年后,對照組失訪2例，通過3個月的強(qiáng)化干預(yù)，干預(yù)組的空腹血糖以及餐后2 h血糖明顯得到改善,分別下降了7.70%和 21.9%;在干預(yù)12個月后，空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c干預(yù)組較對照組低。肖艷梅[12]將106例IGR患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，各53例。對干預(yù)組實施為期1年的健康教育、飲食治療和運(yùn)動治療等社區(qū)綜合干預(yù)，對照組僅進(jìn)行一般健康教育。1年社區(qū)干預(yù)后，干預(yù)組糖尿病發(fā)病率為3.8%，對照組為15.8%，干預(yù)組60.4%IGR患者轉(zhuǎn)化為正常糖耐量，對照組20.8%IGR患者轉(zhuǎn)化為正常糖耐量。綜上所述，生活方式的干預(yù)IGR患者有一定的效果，但是必須建立在有效、長期、規(guī)律的基礎(chǔ)上，因此,在社區(qū)對IGR患者的生活方式干預(yù)，可以降低糖尿病的發(fā)生率。

2 藥物干預(yù)

目前由于社區(qū)服務(wù)發(fā)展的模式，藥物干預(yù)需要大量的資金及人力的投入，藥物干預(yù)相對較少，如王強(qiáng)[13]將103例IGT北京社區(qū)隨機(jī)分為對照組50例，治療組53例，治療組予以天芪降糖膠囊，5粒/d，3次/d，加上一般生活方式干預(yù)，對照組予以安慰劑加一般生活方式干預(yù)，干預(yù)1年后結(jié)果顯示：治療組中15例轉(zhuǎn)化為Ⅱ型糖尿病，28例逆轉(zhuǎn)正常，4例仍為IGT或IFG；對照組中24例轉(zhuǎn)化為Ⅱ型糖尿病，22例逆轉(zhuǎn)正常，4例仍為IGT或IFG,治療組糖尿病的發(fā)病率為28.3%,對照組的糖尿病發(fā)病率為48.0%。美國的糖尿病預(yù)防計劃(DPP)[14]是1項關(guān)于糖尿病預(yù)防研究的大樣本研究，該研究納入3 234例IGT患者,平均年齡50.6歲，平均體質(zhì)量94.2 kg，平均BMI 34 kg/m2,隨機(jī)分為二甲雙胍加常規(guī)生活方式組、強(qiáng)化生活方式干預(yù)組、對照組，二甲雙胍加常規(guī)生活方式組則采取每日2次口服850 mg二甲雙胍結(jié)合常規(guī)生活方式指導(dǎo)的干預(yù)方式；強(qiáng)化生活方式干預(yù)組采取低熱量飲食、每周至少快步行走150 min的干預(yù)方式，以減輕7%的體質(zhì)量為目的;對照組只給予常規(guī)生活方式指導(dǎo)。結(jié)果顯示[15]，二甲雙胍組糖尿病發(fā)生率較安慰組下降31%,使糖耐量減低患者糖尿病的發(fā)生延遲2.8年。對于一些特殊人群(殘疾人、患有其他疾病的人群)，社區(qū)生活方式干預(yù)的實行有一定的難度，因此藥物的干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)某一種或多種特異性的生理缺陷，醫(yī)院—社區(qū)—患者的干預(yù)模式也為藥物干預(yù)IGR患者的長期依從性提供了一個平臺。

3 展望

目前已經(jīng)證明：生活方式的干預(yù)和藥物干預(yù)可以降低IGR患者糖尿病的發(fā)生，醫(yī)院—社區(qū)—患者的模式將長期、規(guī)律、有效的干預(yù)措施有效的實施。2005年在北京召開的“2005北京國際糖尿病預(yù)防高層論壇”中WHO西太區(qū)總部官員Gauden Galea博士[16]指出:要在世界范圍內(nèi)加強(qiáng)初級保健的能力，訓(xùn)練和指導(dǎo)初級保健工作者,貫徹國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)已指定的糖尿病教育的國際標(biāo)準(zhǔn)及WHO提議的所有糖尿病課程標(biāo)準(zhǔn)。在我國社區(qū)初級保健能力還未充分發(fā)揮。糖調(diào)節(jié)受損的社區(qū)干預(yù)還在初期探索性階段，主要是以生活方式干預(yù)居多，藥物干預(yù)偏少，特別是中醫(yī)藥的干預(yù)進(jìn)展緩慢。中醫(yī)認(rèn)為，《素問·奇病論篇》中記載“有病口干者，病名為何?何以得之?歧伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉，夫五味入口藏與胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此人必數(shù)食甘美而肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上逆轉(zhuǎn)為消渴。”我國著名糖尿病專家呂仁和教授[17]通過多年理論及臨床研究,提出“脾癉”相當(dāng)于消渴病(糖尿病)輕者或早期的觀點(diǎn)。中醫(yī)對IGR的病因病機(jī)、證型及中藥干預(yù)多有報道，如楊春青[18]從肝脾論治糖調(diào)節(jié)受損，認(rèn)為IGR的重要病因病機(jī)的基礎(chǔ)是脾失健運(yùn)，肝氣郁滯。李翠萍等[19]認(rèn)為IGT的主要病機(jī)特點(diǎn)是陰虛。魏東等[20]經(jīng)過對540例糖調(diào)節(jié)受損患者進(jìn)行調(diào)查顯示:糖調(diào)節(jié)受損的常見體質(zhì)類型有陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)5種類型。鄺開安[21]運(yùn)用烏梅芍藥湯治療IGT患者,通過2月的治療,14例血糖恢復(fù)正常，4例血糖較治療前改善，2例無明顯變化。目前，社區(qū)中醫(yī)藥干預(yù)研究的報道鮮少。中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)“天人合一”，重視社會環(huán)境、心理因素等對健康的影響；中醫(yī)藥在“治未病”理念指導(dǎo)下開展預(yù)防保健，以辨證施治防治常見病、多發(fā)病、慢性病、老年病及功能性疾病見長；中醫(yī)診療技術(shù)簡便，方法靈活，對診療儀器設(shè)備依賴相對較少；中醫(yī)藥服務(wù)安全有效、費(fèi)用相對低廉。這些特點(diǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“綜合、持續(xù)、便捷、經(jīng)濟(jì)”的要求相吻合[22]。中醫(yī)“治未病”的思想與糖調(diào)節(jié)受損干預(yù)的模式不謀而合[23]，中醫(yī)治未病思想的核心就是“未病先防，既病防變”“不治已病治未病”，其內(nèi)涵覆蓋預(yù)防和診療醫(yī)學(xué)的全過程?！安粌H體現(xiàn)在人體未病之前就應(yīng)采取各種措施積極預(yù)防，同時還體現(xiàn)在一旦患病之后仍應(yīng)運(yùn)用各種方法防止疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)變或復(fù)發(fā)”。故研究開發(fā)社區(qū)中藥干預(yù)IGR是一個廣闊的領(lǐng)域。目前，對糖調(diào)節(jié)受損的社區(qū)中醫(yī)藥綜合干預(yù)主要有以下缺點(diǎn)：1)缺乏有效的中醫(yī)藥綜合干預(yù)方案。目前尚缺乏對社區(qū)人群的中醫(yī)干預(yù)研究，如何建立一套適合社區(qū)人群的中醫(yī)藥綜合干預(yù)方案，有待進(jìn)一步探討；2)缺乏對醫(yī)療模式在糖尿病干預(yù)中作用的研究。如何探討建立1種以三級醫(yī)院為核心、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基地的聯(lián)合醫(yī)療模式是亟帶解決的問題。醫(yī)院—社區(qū)—患者一級預(yù)防模式，充分發(fā)揮了社區(qū)在糖尿病預(yù)防中的積極作用，由醫(yī)院指導(dǎo)社區(qū)，則加強(qiáng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)性、規(guī)范性，進(jìn)一步減少IGR人群發(fā)展成Ⅱ型糖尿病的比例，極大地減輕了社會的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了人們的生活健康水平。所以社區(qū)干預(yù)糖調(diào)節(jié)受損雖然有難點(diǎn)，但是前景廣泛，中醫(yī)綜合干預(yù)為我國特色的干預(yù)療法，應(yīng)該開展大規(guī)模臨床試驗，以期探究和評價中醫(yī)綜合干預(yù)在糖尿病預(yù)防領(lǐng)域里的優(yōu)勢作用。

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