嚴(yán)重創(chuàng)傷救治若干新進(jìn)展

趙小綱

近20年來(lái)，隨著城市建設(shè)和交通的高速發(fā)展，以及汽車(chē)數(shù)量的急劇增加，創(chuàng)傷呈不斷增多之勢(shì)。2007年衛(wèi)生部發(fā)布的《中國(guó)傷害預(yù)防報(bào)告》顯示，我國(guó)每年發(fā)生傷害約2億人次，因意外傷害導(dǎo)致死亡70多萬(wàn)人，占死亡總?cè)藬?shù)的9%左右，從20世紀(jì)50年代的第9位死因已上升至目前的第5位。道路交通事故和生產(chǎn)事故是當(dāng)今我國(guó)引發(fā)創(chuàng)傷的最主要原因，往往發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷，且多發(fā)生在青壯年，其潛在壽命喪失年數(shù)(指平均壽命與死亡時(shí)年齡之差)遠(yuǎn)大于其他疾病。筆者就近十年嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的若干新進(jìn)展進(jìn)行闡述，介紹如下。

1 嚴(yán)重創(chuàng)傷傷情評(píng)估策略

在不影響結(jié)局的前提下盡早明確診斷是嚴(yán)重創(chuàng)傷傷情評(píng)估的基本原則，早期強(qiáng)調(diào)“簡(jiǎn)潔不耽誤”，病情穩(wěn)定后強(qiáng)調(diào)“全面不遺漏”。嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期至少全身檢查3次:(1)初次評(píng)估:重點(diǎn)是氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷;(2)再次評(píng)估:明確各部位需要急診手術(shù)或損傷控制的創(chuàng)傷;(3)全面評(píng)估:收入病房或EICU后應(yīng)進(jìn)行從頭到腳檢查，常能發(fā)現(xiàn)在急診室內(nèi)容易遺漏的微小損傷，有時(shí)甚至是大的和(或)可能潛在的致命損傷。在嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期救治中的緊急傷情評(píng)估是整個(gè)創(chuàng)傷小組的共同任務(wù)，必須強(qiáng)調(diào)時(shí)效性，降低漏診率的關(guān)鍵是遵循標(biāo)準(zhǔn)化、高效率的評(píng)估策略，包括從致傷機(jī)制、影像學(xué)、規(guī)范體檢、動(dòng)態(tài)評(píng)估及復(fù)蘇無(wú)效時(shí)的重點(diǎn)評(píng)估。如果患者沒(méi)有明顯外出血，復(fù)蘇、甚至剖腹手術(shù)后失血體征無(wú)明顯改善，往往提示有持續(xù)活動(dòng)性出血存在。此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)再次評(píng)估的部位包括:(1)顱腔:是否有顱底骨折活動(dòng)性出血未有效控制或顱內(nèi)損傷進(jìn)行性變化;(2)胸腔:是否存在延遲性胸腔出血，有無(wú)心臟壓塞等;(3)腹腔:腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器出血是否有效控制，空腔臟器破裂導(dǎo)致的污染和出血有無(wú)漏診等;(4)盆腔:是否存在不穩(wěn)定骨盆骨折，是否存在腹膜后血管、臟器損傷導(dǎo)致的進(jìn)行性血腫;(5)下肢長(zhǎng)骨骨折，可能因?yàn)榛杳曰蚣顾钃p傷無(wú)感覺(jué)而無(wú)癥狀，應(yīng)對(duì)照檢查雙側(cè)肢體。盡管影響嚴(yán)重創(chuàng)傷傷情評(píng)估的因素復(fù)雜，涉及急救體制、檢查設(shè)備、醫(yī)生水平、患者傷情等多個(gè)方面，臨床上要做到“既快又好”，標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、高效率執(zhí)行是關(guān)鍵，有近60%的漏診是有可能被避免的［1］。

2 院前與急診室液體復(fù)蘇策略

針對(duì)有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克患者，建議損傷控制限制性液體復(fù)蘇［2-4］，通過(guò)控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血。其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。其依據(jù)是在有活動(dòng)性出血存在的情況下，提升血壓可加重出血;液體復(fù)蘇使血壓升高后，可機(jī)械破壞已形成的血凝塊，使已停止的出血重新開(kāi)始;隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張，不利于止血;大量補(bǔ)液可以因稀釋凝血因子、降低血液黏稠度，而使出血加重。

限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動(dòng)性出血，并盡快處理，而在止血前僅輸注少量液體以維持生命。持續(xù)頑固的嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者的抗休克治療要進(jìn)行持續(xù)的復(fù)蘇，注意糾正凝血功能、酸中毒和維持體溫正常，如需大量輸血?jiǎng)t要考慮早期執(zhí)行大量輸血的治療方案［5］。建議復(fù)蘇開(kāi)始就以一定比例輸注濃縮紅細(xì)胞、冰凍血漿和新鮮濃縮血小板。監(jiān)測(cè)復(fù)蘇的效果，注意不僅是血壓和心率，還需依靠堿剩余、血乳酸、組織血紅蛋白氧飽和度(StO2)等指標(biāo)來(lái)糾正代謝的狀態(tài)。

3 重視創(chuàng)傷凝血病，強(qiáng)調(diào)損害控制復(fù)蘇

長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直認(rèn)為創(chuàng)傷凝血病是在患者受傷入院接受大量液體復(fù)蘇后才發(fā)生，并將其歸因于凝血因子的丟失、消耗和稀釋?zhuān)约坝伤嶂卸竞偷腕w溫導(dǎo)致的凝血因子功能障礙。事實(shí)上，凝血病在創(chuàng)傷后的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預(yù)后密切相關(guān)。Niles等［6］報(bào)告患者到達(dá)急診室時(shí)凝血病的發(fā)生率為38%，死亡率較無(wú)凝血病者明顯增高(24%:4%)。入院時(shí)發(fā)生凝血病者更容易發(fā)生急性肺損傷、急性腎損傷和多臟器功能衰竭，ICU和總住院時(shí)間延長(zhǎng)［7］。盡早診斷和積極處理凝血病有助于更好地控制出血，也是降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵［8］。因此，必須早期重視創(chuàng)傷凝血病高?；颊叩淖R(shí)別。

損害控制外科(damage control surgery，DCS)是近十年來(lái)創(chuàng)傷學(xué)領(lǐng)域的重大進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期簡(jiǎn)化止血和去污染手術(shù)的操作，盡快將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治低體溫、酸中毒、凝血病的“致死性三聯(lián)征”，在患者內(nèi)環(huán)境改善后再施行確定性手術(shù)。DCS的實(shí)施明顯改善了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治效果，并已經(jīng)在國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷救治的臨床中得到較普遍的應(yīng)用。但是，DCS早期主要通過(guò)輸注晶體液和濃縮紅細(xì)胞應(yīng)對(duì)休克低血壓，對(duì)凝血病的糾正主要在首次手術(shù)后進(jìn)行，這在一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低體溫而可能增加患者死亡。2006年美軍正式提出“損害控制復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)”的概念［9］，迅速得到國(guó)際創(chuàng)傷界的認(rèn)同，還被評(píng)為2007年美軍十大發(fā)明之一。DCR的主要內(nèi)容包括［10］:(1)允許性低壓復(fù)蘇;(2)識(shí)別和預(yù)防低體溫;(3)糾正酸中毒;(4)早期立即糾正創(chuàng)傷凝血病。它和DCS的關(guān)鍵區(qū)別是，強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷早期實(shí)施DCS的同時(shí)就應(yīng)該采取積極措施來(lái)糾治凝血病。最近Duchesne等［11］報(bào)告，在DCS剖腹手術(shù)的同時(shí)應(yīng)用DCR措施，與傳統(tǒng)復(fù)蘇組比較，創(chuàng)傷患者ICU的住院時(shí)間從20d縮短至11d，30d生存率提高到73.6%。重視并推廣DCR理論對(duì)進(jìn)一步改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治效果將具有重要意義。

4 多學(xué)科協(xié)作，提高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的救治水平

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的死亡率可高達(dá)10%～40%［12］，隨著損傷程度的增高，死亡率不斷升高，其處理充滿(mǎn)挑戰(zhàn)，也存在著爭(zhēng)議。處理的關(guān)鍵在于要明確出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有動(dòng)脈、靜脈和松質(zhì)骨三種來(lái)源。院前急救和外固定架的應(yīng)用較好地解決了靜脈出血控制的問(wèn)題，而70%以上的此類(lèi)病人有動(dòng)脈損傷出血且往往難以處理。處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，處理的流程包括了診斷性評(píng)估、液體復(fù)蘇策略、無(wú)創(chuàng)性骨盆固定和(或)支架外固定、腹部評(píng)估和腹膜外填塞、無(wú)損傷血管鉗嵌夾、經(jīng)皮穿刺腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)或血管造影栓塞治療、損害控制學(xué)技術(shù)處理髂總和髂外動(dòng)脈損傷等關(guān)鍵性決定等內(nèi)容。

對(duì)骨盆骨折合并動(dòng)脈出血難控制的失血性休克患者，可選擇經(jīng)皮穿刺腹主動(dòng)脈球囊阻斷［13］。球囊導(dǎo)管血管阻斷術(shù)主要是在腎動(dòng)脈以下用乳膠氣囊將主動(dòng)脈內(nèi)血流阻斷，單次阻斷時(shí)間原則上不超過(guò)60min，可以作為急救的一種方法，最大限度控制動(dòng)脈性出血，并為接下來(lái)的血管造影或手術(shù)干預(yù)提供時(shí)間。采用這種技術(shù)必須在創(chuàng)傷后盡快做出決定，從而盡可能減少動(dòng)脈阻斷的時(shí)間。

骨盆骨折引起髂總或髂外動(dòng)脈損傷的損傷控制學(xué)處理技術(shù)包括無(wú)損傷血管鉗臨時(shí)嵌夾、血管結(jié)扎和臨時(shí)血管分流術(shù)［14］。開(kāi)放性骨盆骨折如果有可能可以考慮先用無(wú)損傷血管鉗臨時(shí)嵌夾以控制出血，然后根據(jù)血管損傷情況施行血管結(jié)扎和臨時(shí)血管分流。進(jìn)行血管結(jié)扎相關(guān)的高截肢率和高死亡率是不容忽視的問(wèn)題。髂總和髂外動(dòng)脈的臨時(shí)分流是另一種損傷控制學(xué)的處理方法，即將損傷血管和遠(yuǎn)端主要血管臨時(shí)進(jìn)行橋接，這樣既解決了出血的問(wèn)題又解決了遠(yuǎn)端肢體和器官的缺血問(wèn)題，之后待患者情況穩(wěn)定后再進(jìn)行確定性的血管修復(fù)治療。實(shí)施血管分流能減少截肢率，還有望提高患者的存活率。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的處理仍然是重大的挑戰(zhàn)，多學(xué)科協(xié)作的治療顯示了最佳的療效，建議通過(guò)更多的臨床經(jīng)驗(yàn)積累加以改進(jìn)與提高。

5 探索與推進(jìn)嚴(yán)重創(chuàng)傷的專(zhuān)業(yè)化救治

盡管?chē)?guó)內(nèi)近十年來(lái)在創(chuàng)傷救治領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但嚴(yán)重創(chuàng)傷對(duì)患者的生命產(chǎn)生極大的威脅，必須及時(shí)給予有效的生命支持，這涉及從現(xiàn)場(chǎng)、院前急救到院內(nèi)急診、ICU/專(zhuān)科救治、康復(fù)治療的整個(gè)過(guò)程。西方國(guó)家目前已經(jīng)建立比較成熟的創(chuàng)傷救治體系，實(shí)施創(chuàng)傷分級(jí)救治制度，其核心就是對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷實(shí)行專(zhuān)業(yè)化救治，集中優(yōu)勢(shì)資源和專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍處理最危重的患者，取得最佳效果。美國(guó)特拉華州從1998年～2007年建立創(chuàng)傷救治體系的10年來(lái)，ISS＞24分患者死亡率逐年下降(從45.7%到20.5%)，而對(duì)ISS＜24分患者的死亡率影響不大［15］。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院已經(jīng)重視創(chuàng)傷的救治，積極探索創(chuàng)傷的院內(nèi)專(zhuān)業(yè)化救治問(wèn)題，但各家醫(yī)院開(kāi)展創(chuàng)傷救治的具體形式不盡相同，包括傳統(tǒng)的各外科專(zhuān)科協(xié)調(diào)救治、獨(dú)立的創(chuàng)傷外科、依托于急診醫(yī)學(xué)科或某一專(zhuān)科發(fā)展甚至建立創(chuàng)傷專(zhuān)科醫(yī)院的模式等。必須認(rèn)識(shí)到，作為創(chuàng)傷學(xué)，在學(xué)科整體上與很多臨床學(xué)科相互交叉、密不可分，不是簡(jiǎn)單的包含和被包含關(guān)系;作為臨床專(zhuān)科的創(chuàng)傷外科，必須明確自身的核心特色，應(yīng)該是在嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷、復(fù)合傷的救治上發(fā)揮主導(dǎo)作用，積極聯(lián)合相關(guān)專(zhuān)科，在生命支持和救治的整體性、時(shí)效性上體現(xiàn)綜合的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)處理是嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇的重要手段，但創(chuàng)傷外科不應(yīng)局限于此，首要的是熟練掌握創(chuàng)傷生命支持的全面知識(shí)與技能，整合和協(xié)調(diào)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源到嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治中。筆者認(rèn)為，傳統(tǒng)的各外科專(zhuān)科協(xié)調(diào)救治模式已經(jīng)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足目前需求，應(yīng)探索與推進(jìn)嚴(yán)重創(chuàng)傷的專(zhuān)業(yè)化救治。各地可以根據(jù)具體情況發(fā)展院內(nèi)專(zhuān)業(yè)化救治模式，并逐漸建立區(qū)域創(chuàng)傷救治體系，核心是組建一支專(zhuān)業(yè)化的隊(duì)伍并能連續(xù)提供高效、優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)傷生命支持。其中很重要的內(nèi)容還包括創(chuàng)傷ICU的建設(shè)［16］，需引起大家的重視。筆者單位從1995年開(kāi)始嚴(yán)重創(chuàng)傷的專(zhuān)業(yè)化救治，形成以急診醫(yī)學(xué)科為主導(dǎo)、相關(guān)專(zhuān)科緊密合作的院內(nèi)救治體系，包括從搶救室-手術(shù)室-創(chuàng)傷ICU-急診創(chuàng)傷病房、專(zhuān)科病房-康復(fù)病房的流暢過(guò)程，培養(yǎng)了一支高素質(zhì)的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，特別是加強(qiáng)創(chuàng)傷ICU的建設(shè)，極大地改善了嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治效果。

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