戰(zhàn)創(chuàng)傷休克早期救治研究進展

劉良明

1 戰(zhàn)創(chuàng)傷休克的早期救治時機與措施

休克，一個古老而仍具挑戰(zhàn)性的課題，無論是戰(zhàn)時還是平時，其發(fā)生率和死亡率都很高。一般戰(zhàn)傷，休克的發(fā)生率為10% ～15%，未來高技術(shù)局部戰(zhàn)爭，休克的發(fā)生率可高達25% ～30%。據(jù)資料分析，常規(guī)戰(zhàn)爭中，陣亡者有40%是傷后立即死亡而不能救治的，25%于傷后5min內(nèi)死亡，救治的希望也不大，剩余的35%有可能獲救，其中15%死于傷后30min內(nèi)，20%死于30min后。平時災(zāi)難和道路交通傷大部分傷員也是如此，80%的死亡均發(fā)生在6h以內(nèi)［1-3］。由此可見，在戰(zhàn)時加強早期救治，在平時災(zāi)害事故或交通事故傷加強院前急救非常重要。在此，介紹幾個發(fā)達國家軍隊有關(guān)戰(zhàn)時一線救治的做法和經(jīng)驗，以便借鑒。

美軍對一線戰(zhàn)傷救治非常重視，強調(diào)快速急救、穩(wěn)定傷情及盡早后送。由于失血和休克是歷史上傷員致死的主要原因，而且美軍認為其中部分傷員經(jīng)積極救治是可以挽救的，所以對失血和休克的早期救治非常重視。他們對戰(zhàn)傷失血和休克推薦的復(fù)蘇原則是:對出血控制的傷員，建立靜脈通道，傷情穩(wěn)定(橈動脈脈搏強)，可不予輸液，需密切觀察，同時提倡口服補液，對有休克表現(xiàn)的(橈動脈脈搏微弱或缺失)，可用乳酸林格液或6%的羥乙基淀粉維持平均動脈壓在70mmHg左右;對未控制出血性休克，給予小劑量補液，考慮到液體攜帶的問題，首次液體為7.5%氯化鈉和6% 右旋糖苷(HSD)250ml(緩慢輸注，至少10～15min)，如傷員無反應(yīng)再給250ml，總量不超過500ml，其后根據(jù)情況可給一定的等滲溶液。復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)是橈動脈脈搏可觸及(收縮壓約80 ～90mmHg)和恢復(fù)意識［3］。

英軍對戰(zhàn)傷休克的治療原則是挽救生命、防止惡化、促進恢復(fù)。他們對出血可控制的傷員，如無休克表現(xiàn)，不輸液;如有休克，則給予2L晶體液(乳酸林格氏液或Hartmann’s溶液)，并根據(jù)傷員反應(yīng)慢速輸液維持脈搏可觸及。對出血未控制的傷員，如可立即后送，則在后送途中建立靜脈通道，但不輸液;如不能立即后送，則應(yīng)建立靜脈通道并慢速輸液，維持橈動脈脈搏可觸及，盡快進行手術(shù)治療。

以色列軍隊因所有的戰(zhàn)爭都發(fā)生于其國境邊緣，傷員受傷地離國內(nèi)最先進的醫(yī)療中心最遠不過100km，加上以軍強大的軍事力量和先進的空中救護直升機后送系統(tǒng)，所以其戰(zhàn)傷及休克的救治與其它國家有不同之處。以軍的醫(yī)療救治階梯分級不明顯，因為傷員一般可很快(平均50min左右)被送到國內(nèi)的非軍隊醫(yī)療中心治療，所以以軍對戰(zhàn)傷出血及休克的治療進行了調(diào)整。即對已控制出血者，在后送途中輸液;對出血未控制者不輸液;如后送時間在1h內(nèi)，保持呼吸正常后立即后送，在途中建立靜脈通道;如后送時間超過1h時，在晶體液中加入膠體，在出血未控制的情況下，輸液速度調(diào)整至以防止再出血為度。

2 戰(zhàn)創(chuàng)傷休克早期的限制性液體復(fù)蘇

嚴重戰(zhàn)(創(chuàng))傷/休克傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是主張積極快速復(fù)蘇，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓，即所謂的積極(正壓)復(fù)蘇(aggressive/normotensive resuscitation)或即刻復(fù)蘇(immediate resuscitation)，但近年來隨著休克病理生理研究的不斷深入和對組織體液和氧代謝的深入研究，這些傳統(tǒng)的休克液體復(fù)蘇概念正受到挑戰(zhàn)。提出了一些新的復(fù)蘇方法包括限制性(低壓性)液體復(fù)蘇(limited/hypotensive fluid resuscitation)、延遲性液體復(fù)蘇(delayed fluid resuscitation)和低溫復(fù)蘇(hypothermic resuscitation)的概念［4-7］。

2.1 允許性低壓復(fù)蘇(permissive hypotensive resuscitation) 休克后快速恢復(fù)血壓的傳統(tǒng)復(fù)蘇概念主要源于Wiggers控制性出血性休克(controlled hemorrhagic shock)模型。但臨床，特別是戰(zhàn)(創(chuàng))傷失血休克大多為非控制性出血休克(uncontrolled hemorrhagic shock)，近年的研究表明，對于非控制出血休克病人在手術(shù)徹底止血前大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和代謝性酸中毒。同時大量快速液體輸注可影響血管收縮反應(yīng)，導(dǎo)致血栓易位或引起傷口再次出血。現(xiàn)有的實驗及臨床研究結(jié)果表明對非控制性出血休克限制/允許性低壓復(fù)蘇效果優(yōu)于積極/正壓復(fù)蘇。目前的研究結(jié)果推薦允許性低壓復(fù)蘇的目標(biāo)復(fù)蘇壓力以收縮壓控制在90mmHg，平均動脈壓控制在50～60mmHg為宜，低壓復(fù)蘇時間不宜過長，最好不超過90min，若超過90min者，應(yīng)考慮器官功能保護措施［8-10］。

2.2 延遲復(fù)蘇(delayed resuscitation) 傳統(tǒng)觀點認為，創(chuàng)傷休克低血壓，應(yīng)立即進行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓。但現(xiàn)在的概念卻是延遲復(fù)蘇，即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體進行即刻復(fù)蘇，而主張在到達手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進行大量復(fù)蘇。若過早的使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高患者的活存率，事實上有增加死亡率和并發(fā)癥的危險。

2.3 低溫復(fù)蘇(hypothermic resuscitation) 低溫復(fù)蘇一直是一個有爭議的課題，主張低溫復(fù)蘇有害的人認為創(chuàng)傷休克后本身就容易低溫，再用低溫復(fù)蘇會影響代謝，影響凝血功能和心血管功能;主張低溫復(fù)蘇有益的人認為適宜的低溫可通過降低機體代謝，起到一定的器官功能保護作用，以便為后期的救治贏得時間。目前越來越多的研究表明，對于創(chuàng)傷失血休克，實施低溫復(fù)蘇，一是在傷后到徹底手術(shù)前這段時間，時間要短(不是等到機體已經(jīng)低體溫了再去實施低溫復(fù)蘇)，二是要使用輕度低溫，一般不要低于34℃。但多數(shù)實驗報道低溫復(fù)蘇優(yōu)于常溫復(fù)蘇，低溫可降低組織細胞代謝率，降低對氧的需求，延長休克的黃金搶救時間，同時低溫可防止毛細血管通透性升高［8］。

美國Safer復(fù)蘇中心和筆者實驗室的研究表明，對出血未控制性休克，在休克時或復(fù)蘇時通過表面冷卻的方法達到輕度低溫(34～35℃)，可提高動物的存活時間和72h存活率，降低組織損傷程度，提高低壓復(fù)蘇效果［8］。對于大出血致心臟停搏的傷員，美軍還研究了“假死”治療方法，即在心臟停搏后盡快(2～5 min)給予4℃液體，迅速使腦部溫度降到10℃左右，1.5～2h后進行心肺復(fù)蘇仍可使動物存活，且無神經(jīng)系統(tǒng)的明顯損傷。采用低溫復(fù)蘇的方法可使“黃金時間”延長2～3倍。值得指出的是，此處所說的治療性、控制性的低溫與發(fā)生在創(chuàng)傷病人的自發(fā)性、非控制性低溫是不同的，前者對創(chuàng)傷病人的治療是有益的，而后者是有害的。

2.4 損害控制復(fù)蘇(damage control resuscitation)復(fù)蘇這個概念在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)詞典里表示給予生理性疼痛或者休克病人的一切治療措施，包括手術(shù)和非手術(shù)治療措施。對嚴重創(chuàng)傷患者，近年來除限制性液體復(fù)蘇外，又提出了損害控制性復(fù)蘇的概念［4］。損害控制性復(fù)蘇是指在對非常嚴重的創(chuàng)傷患者的最初24～48h的治療中，用非手術(shù)治療策略來防止或者逆轉(zhuǎn)包括血液丟失性貧血、凝血功能障礙、酸中毒以及低體溫(自發(fā)性)等一系列減輕損害，提高復(fù)蘇效果的措施。這些措施具體包括:允許性低壓復(fù)蘇的應(yīng)用;集被動和主動加溫方法于一體的預(yù)防和治療低體溫;用外源性緩沖液等措施糾正酸中毒;直接應(yīng)用1:1解凍血漿和紅細胞懸液;早期應(yīng)用血小板;早期應(yīng)用重組細胞因子Ⅶa等。

3 血管活性藥物的早期使用

隨著對休克病理生理研究的不斷深入，目前已從整體、器官水平，深入到細胞、亞細胞及分子水平。由此休克的治療，特別是抗休克的藥物有了明顯的發(fā)展，出現(xiàn)了許多新的抗休克藥物如新型腎上腺素能激動劑、阿片受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、花生四烯酸代謝產(chǎn)物抑制劑、磷酸二脂酶抑制劑、休克細胞因子拮抗劑及內(nèi)毒素拮抗劑等，為休克的治療展示了廣闊的前景。

3.1 縮血管藥物 以往常用縮血管藥物來提升患者的血壓，用得較多的縮血管藥物有去甲腎上腺素、間羥胺、麻黃堿等。大多數(shù)休克患者用藥后血壓有所增高，臨床癥狀有所改善。但組織灌注明顯減少，動脈血壓的升高是以減少組織灌注為代價換來的，僅為權(quán)宜之計。在戰(zhàn)時或災(zāi)害事故現(xiàn)場急救時只能用于血壓急劇下降危及生命時，通過使用縮血管藥物為贏得時間輸血、輸液。必須應(yīng)用時，宜用小劑量、低濃度。應(yīng)盡快采取確定性手術(shù)進行止血，然后輸血、輸液以恢復(fù)有效血容量。近年來有研究報道嚴重創(chuàng)傷非控制性出血休克在徹底手術(shù)以前用小劑量精氨酸血管加壓素(AVP)來維持機體基本灌注壓，為外科確定性治療贏得時間的報道。其效果良好，但在創(chuàng)傷休克早期具體如何應(yīng)用，尚需進一步研究［11-16］。

3.2 擴血管藥物 使用血管擴張劑的目的是在充分輸液、輸血擴容的基礎(chǔ)上，適當(dāng)擴張毛細血管前括約肌，以使外周組織得到充分的灌流。常用的血管擴張藥物有腎上腺素受體興奮劑(異丙腎上腺素)、腎上腺素能、受體興奮劑(多巴胺);腎上腺素能受體阻滯劑(苯芐胺、芐胺唑啉、妥拉蘇林);莨菪類藥(阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿)以及均衡性血管擴張劑(硝普鈉)等。值得注意的是在使用血管擴張劑后腹腔臟器(包括腎臟)灌流壓下降，灌流量減少;氧耗量下降但氧債增高，有可能加重酸中毒，因此使用擴血管藥物時應(yīng)及時監(jiān)測各項指標(biāo)如血氣分析、心功能等，需要時應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施。血管擴張藥一般在徹底手術(shù)止血前不應(yīng)用［12］。

4 創(chuàng)傷休克的臨床分期與治療原則

Lucas等把嚴重創(chuàng)傷休克分為3個階段，根據(jù)各階段的病理生理特點推薦采取不同的復(fù)蘇原則與方案。這一分期與治療原則適合于戰(zhàn)創(chuàng)傷休克的早期治療。

第一階段為活動性出血期，從受傷到手術(shù)止血，約8h，此期的主要病理生理特點是急性失血/失液。治療原則主張用平衡鹽液和濃縮紅細胞復(fù)蘇，比例為2.5:1，血紅蛋白和血細胞比容分別控制在10g/dl和30%。這一階段不主張用全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇。不主張早期用全血及過多的膠體液是為了防止一些小分子蛋白質(zhì)在第二期進入組織間，引起過多的血管外液體扣押，同時對后期恢復(fù)不利;另外，由于此期交感神經(jīng)系統(tǒng)強烈興奮，血糖水平不低，此期可不給葡萄糖液。

第二階段為強制性血管外液體扣押期，歷時大約1～3d，此期的主要病理生理特點是全身毛細血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進入組織間，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。此期的治療原則是在心、肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇，維持機體足夠的有效循環(huán)血量。同樣此期也不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白，尿量控制在20～40ml/h。

值得注意的是此期由于大量血管內(nèi)液體進入組織間，有效循環(huán)血量不足，可能會出現(xiàn)少尿甚至無尿，這時不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補充有效循環(huán)血量。

第三階段為血管再充盈期，此期機體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。此期的治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量。同時在心、肺功能監(jiān)護下可使用利尿劑。

5 恢復(fù)血管的低反應(yīng)性

嚴重戰(zhàn)創(chuàng)傷休克進入中后期后會出現(xiàn)血管的低反應(yīng)性。血管低反應(yīng)性是指在嚴重創(chuàng)傷、休克、多臟器功能不全綜合征(MODS)等臨床重癥時血管對血管活性物質(zhì)反應(yīng)性降低或不反應(yīng)，它是這些臨床重癥最后出現(xiàn)難治性低血壓直至死亡的重要原因。

有多種因素可誘發(fā)休克血管低反應(yīng)性的發(fā)生。最初研究認為，酸中毒、能量代謝是引起休克血管低反應(yīng)發(fā)生的主要原因，通過糾正酸中毒和補充能量對恢復(fù)休克血管低反應(yīng)性有一定的作用但效果有限;隨后研究發(fā)現(xiàn)一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)在誘發(fā)休克血管低反應(yīng)性中起重要的作用，其中NO在休克血管低反應(yīng)性的發(fā)生中研究較多，用NO和ET的抑制劑防治休克血管低反應(yīng)性有一定的效果。

隨著研究不斷深入，近年來研究發(fā)現(xiàn)除了上述因素外，細胞因子、內(nèi)源性阿片肽以及腎上腺髓質(zhì)素等在休克血管低反應(yīng)性的發(fā)生中也發(fā)揮重要作用，其中細胞因子類在誘發(fā)休克血管低反應(yīng)性的發(fā)生中受到較多關(guān)注。目前認為休克血管低反應(yīng)性的發(fā)生機制主要與血管平滑肌細胞的膜受體失敏，膜超極化和鈣失敏有關(guān)［17-20］。膜受體失敏是指在高濃度的細胞因子、受體激動劑和內(nèi)源性阿片肽、NO等刺激引起腎上腺素能受體數(shù)目減少，受體親和力降低，導(dǎo)致受體失敏，從而引起血管低反應(yīng)性的發(fā)生。膜超極化是指休克后由于ATP減少和一些炎性因子刺激，使血管平滑肌細胞BKCa通道和KATP通道過度開放，導(dǎo)致血管平滑肌細胞膜超極化，抑制電壓依賴性鈣通道，鈣離子內(nèi)流不足而致血管低反應(yīng)性。鈣失敏即肌肉收縮蛋白對鈣的敏感性下降而導(dǎo)致的血管反應(yīng)性下降［18-19］。

針對休克血管低反應(yīng)性的誘發(fā)因素和發(fā)生機制，目前正在尋找其有效的防治措施。目前的實驗室和臨床研究發(fā)現(xiàn)小劑量的血管加壓素(AVP，0.04～0.4U/kg)和一定劑量的去甲腎上腺素(50μg)合用可較好地改善創(chuàng)傷、失血性休克和膿毒性休克等臨床重癥的血管低反應(yīng)性，通過改善血管的反應(yīng)性，改善和穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)，實現(xiàn)這些臨床重癥的早期復(fù)蘇目標(biāo)。另有研究發(fā)現(xiàn)NO合酶的抑制劑L-NAME，ET-1的拮抗劑 PD142893，阿片受體的特異性拮抗劑ICI174，864和Nor-BNI，KATP通道的抑制劑優(yōu)降糖，以及蛋白酪氨酸酸激酶的抑制劑Genistein等，也有較好的抗休克血管低反應(yīng)性的作用，但這些藥物的效果目前僅為實驗室研究，能否用于臨床尚需進一步研究［20-23］。

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