損害控制性外科在肝損傷患者中的應(yīng)用

李俊杰，趙 威，岳樹強(qiáng)，尹 文

肝臟是腹部最大的是實質(zhì)器官，雖然有肋骨的保護(hù)，但在腹部鈍性損傷和鈍器傷中最容易受損。肝損傷患者面臨的主要威脅是大出血。20世紀(jì)50～70年代，隨著手術(shù)相關(guān)技術(shù)的的提高，能夠容許病人在大量失血情況下開展大手術(shù)，外科醫(yī)師傾向于Ⅰ期確定性修復(fù)肝實質(zhì)和膽道。然而復(fù)雜的高風(fēng)險手術(shù)、長時間的麻醉進(jìn)一步加重患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，引發(fā)病人術(shù)后的多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction score，MODS)等嚴(yán)重并發(fā)癥。1983年，Stone等［1］認(rèn)為凝血功能障礙是大出血患者預(yù)后不良的主要原因，應(yīng)盡早終止手術(shù)，從而逆轉(zhuǎn)患者的全身狀況和凝血功能。Rauchfuss等［2］認(rèn)為嚴(yán)重肝損傷死亡的原因并非手術(shù)處理不夠全面，而是繼創(chuàng)傷及手術(shù)后內(nèi)環(huán)境紊亂、生理功能障礙，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷“致死三聯(lián)征”——低體溫、凝血功能障礙和酸中毒。為防止“致死三聯(lián)征”的出現(xiàn)，術(shù)者須要控制出血并且防止熱量過度散失［3］，損害控制理念作為嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷治療的新策略應(yīng)運(yùn)而生，它改變了嚴(yán)重創(chuàng)傷病人一定要在首次手術(shù)施行確定性手術(shù)的做法，更注重創(chuàng)傷后臨時生命救護(hù)和控制病理生理性改變。

1 概念

損害控制性外科(damage control surgery，DCS)是指以簡單、快捷的操作，減輕醫(yī)源性操作對患者的二次打擊，控制傷情進(jìn)一步惡化，爭取復(fù)蘇的時間和機(jī)會，然后再進(jìn)行確定性的手術(shù)，其理論基礎(chǔ)包括:(1)控制致死性三聯(lián)征出現(xiàn);(2)防止多器官功能障礙綜合征。

基本程序是:(1)初始簡化手術(shù);(2)ICU復(fù)蘇;(3)生命體征穩(wěn)定后，施行確定性手術(shù)。

如果決定施行DCS，則應(yīng)在Ⅰ期手術(shù)完成后，利用單純皮膚縫合或者真空輔助閉合技術(shù)，暫時關(guān)閉腹腔，而后對病人實施重癥監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)復(fù)蘇和保暖對于糾正凝血功能障礙是必須的，適當(dāng)輸注溫暖的全血有助于維持體溫和改善凝血功能［4］。另外，保持相對較低的靜脈壓可能有助于減少肝臟出血和緩解腫脹。一旦患者的狀態(tài)穩(wěn)定，就應(yīng)該安排再次的開腹手術(shù)以實現(xiàn)確定性修復(fù)。以下指標(biāo)預(yù)示著可以安排Ⅱ期確定性手術(shù):(1)全身乳酸濃度＜2．5mmol/L;(2)堿剩余＜4mmol/L;(3)核心溫度＞35℃;(4)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 ＜1．25［5］。

2 適用范圍

單純肝損傷的等級并不足以判斷采用DCS還是傳統(tǒng)手術(shù)，需要綜合考慮患者的病情緩急和對手術(shù)的耐受能力。多數(shù)肝損傷患者可采用常規(guī)處理方法進(jìn)行止血、清創(chuàng)和引流［6］，并非都要按先施行Ⅰ期簡化手術(shù)，術(shù)后Ⅱ期開腹確定性手術(shù)這種治療模式來處理。

對于肝臟嚴(yán)重火器傷［7］、AAST分級Ⅳ～Ⅵ 級或合并多器官損傷的患者，病理生理障礙出現(xiàn)較早且較嚴(yán)重，無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)方式，應(yīng)及時糾正“致死性三聯(lián)征”，早期施行損害控制性剖腹手術(shù)［8］，迅速止血，清除污染，腸道造瘺。積極復(fù)蘇，待病情平穩(wěn)后施行確定性修復(fù)與重建的Ⅱ期手術(shù)。

Rotondo和Zonies［9］提出DCS的適應(yīng)證為:(1)患者損傷情況，高能量的腹部鈍性傷、多發(fā)性腹部穿透傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、凝血障礙或低體溫;(2)合并傷，胸腹部重要血管損傷、多發(fā)臟器損傷、嚴(yán)重顱腦損傷;(3)其他重要因素:嚴(yán)重的代謝性酸中毒(pH≤7．30)、低體溫(T≤35℃)、復(fù)蘇和手術(shù)時間＞90min、凝血障礙和大量輸血(＞10U的紅細(xì)胞)。結(jié)合我們對于肝損傷患者的救治經(jīng)驗，這些同樣適用于肝損傷患者，另外以下情況也適用DCS:(1)廣泛肝實質(zhì)挫裂傷或廣泛的肝包膜下血腫不斷擴(kuò)展;(2)基層醫(yī)院因技術(shù)、設(shè)備因素?zé)o法開展確定性手術(shù);(3)創(chuàng)口嚴(yán)重污染;(4)術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血或肝內(nèi)外大血管的損傷。

3 常見的DCS處理手段

Ⅰ期初始簡化手術(shù)是DCS有別于傳統(tǒng)手術(shù)的關(guān)鍵，通常是以止血為主要目的，常見手段常具備簡單、快速、有效的特點(diǎn)，如手法壓迫止血、縫合、肝動脈結(jié)扎等手段［10］。較嚴(yán)重的肝外傷若在結(jié)扎、縫合仍不能止血的情況下，可采取肝周填塞壓迫(perihepatic packing，PHP)止血。

3．1 快速剖腹 對于嚴(yán)重肝損傷決定采用施行DCS的患者，進(jìn)腹手法應(yīng)快而有序，迅速清除血凝塊，安裝牽開器，以求良好顯露。用簡單有效的方法處理危機(jī)生命的出血，進(jìn)而清理污染物和壞死組織以控制感染。手術(shù)通常采用從劍突至恥骨聯(lián)合的正中切口。如果發(fā)現(xiàn)有肝右后葉損傷、肝靜脈的損傷或者下腔靜脈的損傷，可將切口向右側(cè)沿肋弓下緣切開。通過正中胸骨切開術(shù)，又可進(jìn)入胸腔。如果術(shù)前可確切判斷是肝臟貫通傷，可以采用雙側(cè)肋下切口。盡管這可以很好的顯露肝右葉、肝靜脈和下腔靜脈，無需切開胸腔或膈膜，但是這不利于暴露低位的腹腔。

3．2 Pringle法 肝臟裂傷應(yīng)該快速閉合并加壓，肝臟創(chuàng)面和周圍填塞可以維持加壓，如果出血不止，可以手動加壓。倘若繼續(xù)出血，可以使用無創(chuàng)傷血管鉗或腸鉗行Pringle法阻斷血流。Pringle法可以暫時控制入肝血流，爭取時間來判斷出血位置和恢復(fù)血管容量［11］。此方法既是治療手段也是診斷手段。如果Pringle法可以終止出血，那么損傷就不太可能發(fā)生在主要肝臟靜脈或者下腔靜脈。長時間的斷流，可能引起缺血性肝炎后遺癥，例如:肝功能不全和肝性腦病。雖然對Pringle法阻斷血流的時限仍有爭議，一般來說1h是可以接受的［12］。如果仍然出血不止，那么很可能發(fā)生了主要血管的損傷，比如說:肝靜脈或者下腔靜脈損傷［13］。這種情況可以采用進(jìn)一步的填塞和手動加壓止血。

3．3 填塞止血 PHP是一種簡便而有效的止血方法。80年代初，F(xiàn)eliciano［14］和 Stone 等［15］分別報道了，嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血患者采用腹腔填塞、分期手術(shù)的方法。Feliciano等［14］嘗試各種外科止血技術(shù)失敗后才決定填塞。Sharp和Locicero［16］提出 T≤33℃，pH≤7．18，血漿凝血酶學(xué)時間(prothrombin time，PT)≥16s，部分凝血酶原激酶時間(partial thromboplastin time，PTT)≥50s，平均輸血量≥10U為需行早期填塞的指征。目前認(rèn)為填塞的適應(yīng)條件可以適度放寬:嚴(yán)重多發(fā)傷，嚴(yán)重的代謝性酸中毒(pH≤7．30)、低體溫(T≤35℃)、復(fù)蘇和手術(shù)時間＞90min、凝血障礙和大量輸血(＞10U的紅細(xì)胞)。

填塞要確切、適當(dāng)，應(yīng)做到:(1)提供足夠的正對創(chuàng)面的壓力;(2)填塞不過度;(3)適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)填塞物與組織的接觸面。近年認(rèn)為對于暴露不良的深部大靜脈損傷，如肝靜脈、肝后下腔靜脈、腹膜后大靜脈等［17］，應(yīng)行早期填塞。如果先行復(fù)雜的血管重建技術(shù)如血管端端吻合、血管移植等，則會因過多耗時而可能延誤搶救時機(jī)。

對于填塞物何時移除仍存在爭議。Caruso等［18］報道，填塞物移除應(yīng)在36h后，否則再出血的概率將顯著增加。除此之外，肝損傷應(yīng)用填塞止血法，同樣會增加腹部化膿和膽汁瘺的風(fēng)險。不過，Nicol等［19］報道，PHP止血并不會增加這兩者的發(fā)生率，填塞物的移除應(yīng)該在48h以后。我們一般在Ⅰ期手術(shù)后48h，視患者的狀態(tài)開腹移除填塞物。

3．4 肝動脈栓塞 肝動脈栓塞(hepaticangioembolization，HAE)既可以作為止血的手段單獨(dú)用于DCS的Ⅰ期初始簡化手術(shù)［20］，尤其對于不便術(shù)者操作的深部肝實質(zhì)損傷［21］，也可以在不影響血流動力學(xué)的情況下，用于控制患者術(shù)后再出血。通常認(rèn)為所有外科可控制的出血在初始手術(shù)中已經(jīng)處理完成，進(jìn)行性出血往往來自術(shù)中無法操作的位點(diǎn)，HAE是嚴(yán)重肝損傷患者實施DCS時安全有效的附加措施。Monnin等［22］將肝動脈栓塞作為嚴(yán)重肝損傷患者首選的治療方法并取得良好的療效。HAE時應(yīng)盡可能在動脈的遠(yuǎn)端進(jìn)行，因近端的栓塞將增加組織缺血和乳酸酸中毒的風(fēng)險。為防止再出血，栓塞止血后應(yīng)原位留置動脈套管，以便于再次行栓塞止血。

3．5 組織黏合劑 組織黏合劑多為以纖維蛋白為基礎(chǔ)合成的復(fù)合物，通過增強(qiáng)凝血級聯(lián)系統(tǒng)反應(yīng)，達(dá)到止血目的，可用于密封血管和創(chuàng)面，聚攏組織，促進(jìn)填塞止血。氧化纖維素是常見的組織黏合劑，不提供凝血因子，但能刺激凝血并促進(jìn)血塊形成，可用以填塞到出血的組織創(chuàng)面。Qerimi等［23］報道，膠原的止血效果比氧化纖維素更好。不過肝創(chuàng)傷應(yīng)用組織黏合劑只有有限的病例報道［24］和動物實驗證據(jù)［25－26］，研究者將纖維素材料填塞到出血創(chuàng)面，可以有效地止血。目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示組織黏合劑優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，但是由于此方法簡便快捷，作為止血的輔助方案在局部創(chuàng)面止血中有它的優(yōu)勢。

3．6 暫時關(guān)腹 由于還有Ⅱ期手術(shù)，Ⅰ期初始簡化手術(shù)后，一般采用暫時關(guān)腹。選用何種暫時關(guān)腹方式應(yīng)視具體情況決定。近年來出現(xiàn)的真空敷料裝置關(guān)腹可以滿足:容納腹腔內(nèi)臟器、保護(hù)內(nèi)臟免于機(jī)械損傷、防止腸管干燥、減少腹壁組織損害、防止腹腔污染、控制腹腔液體丟失等暫時關(guān)腹的要求，但是文獻(xiàn)報道，真空裝置會延遲腸道修復(fù)［27］，并且不能為腹腔填塞提供足夠的壓力。部分學(xué)者提倡用筋膜關(guān)腹，認(rèn)為筋膜縫合關(guān)腹能夠保證腹腔填塞止血的有效性，但是這不利于預(yù)防腹腔間室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)。通過單純皮膚縫合，可保持筋膜敞開，可以預(yù)防ACS，并能保護(hù)筋膜邊緣及其長度。Sheridan等［28］報道對于肝損傷肝周填塞后的病人，采用切口上1/3筋膜縫合關(guān)腹及下2/3無張力關(guān)腹，既可在局部產(chǎn)生適當(dāng)壓力、保證填塞止血的有效性，又可預(yù)防ACS的發(fā)生。

同傳統(tǒng)確定性手術(shù)相比，肝損傷患者更容易耐受DCS治療，生存率高于傳統(tǒng)治療方案。但DCS分兩次處理損傷不僅增加一些像切口疝、術(shù)后再次出血與膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，并且會增加患者和家屬的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此須要掌握好DCS的適應(yīng)證?？梢灶A(yù)見，隨著對肝損傷致傷機(jī)制的深入了解，在今后的肝損傷患者的治療中，DCS的應(yīng)用將越來越多。應(yīng)用于肝損傷領(lǐng)域，DCS所帶來并發(fā)癥較傳統(tǒng)手術(shù)治療高，適應(yīng)證還需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步確證。

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