嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的損傷控制性處理策略

丁威威，吳性江，黎介壽

嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是合并嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷，常并發(fā)休克，出現(xiàn)嚴(yán)重的生理功能紊亂和機(jī)體代謝功能的失調(diào)，導(dǎo)致進(jìn)行性代謝功能衰竭而死亡。因此，一旦機(jī)體在低溫、酸中毒和凝血障礙三者之間形成惡性循環(huán)，患者即處于生命極限狀態(tài)，此時不能忍受長時間的確定性手術(shù)。為了打破這個惡性循環(huán)，臨床醫(yī)師可以實踐損傷控制性外科(damage control surgery，DCS)的理念，其基本思路就是通過各種暫時性措施維持患者最基本的生命狀態(tài)，通過復(fù)蘇糾正各種代謝紊亂，提高患者耐受確定性手術(shù)的能力，最后通過確定性手術(shù)或分次的確定性手術(shù)來挽救患者的生命。

1 腹腔實質(zhì)性臟器損傷

1．1 肝臟損傷:在腹腔臟器的多發(fā)傷中，肝臟是一個最常受累的器官。隨著治療策略的進(jìn)步，目前的觀點認(rèn)為80%以上的肝損傷均能非手術(shù)治療成功［1］。與此同時，在最近十幾年，肝損傷導(dǎo)致的死亡率明顯下降，究其內(nèi)容包括:損傷控制性外科技術(shù)的推廣和應(yīng)用(肝周填塞)、動脈介入栓塞治療、外科技術(shù)的進(jìn)步等。肝臟鈍器傷可以表現(xiàn)為血流動力學(xué)平穩(wěn)，僅需留院觀察，亦可表現(xiàn)為全身血流動力學(xué)紊亂，需急診剖腹止血。因為絕大多數(shù)鈍器傷導(dǎo)致的肝損傷都較輕(Ⅰ或Ⅱ級)，因此此類病人暫不需緊急手術(shù)，而只需嚴(yán)密觀察生命體征。非手術(shù)治療包括CT引導(dǎo)下穿刺引流、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、血管造影栓塞等措施。另外，超過2/3的嚴(yán)重肝損傷(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級)伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人仍需接受急診剖腹止血［2］。按照損傷控制性外科的原則，手術(shù)的主要目的是為了止血，具體措施包括:肝周紗布填塞、Pringle手法控制肝門三要件、較少使用的心房和腔靜脈分流等。在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實行準(zhǔn)確的控制方法，可以大塊紗墊手壓的方法暫時控制止血，不可在血腫中盲目鉗夾。待出血暫時得到控制，急速補充血容量后，再在手術(shù)野暴露良好的情況下作確定性止血。如出血點隱匿，解剖位置不清楚或廣泛出血，無法進(jìn)行確切性止血，或者病人情況不穩(wěn)定，不允許作較長時間的尋找控制出血點時，則可用大紗墊直接填塞，壓迫止血。

1．2 脾損傷:在鈍挫傷中，脾臟是僅次于肝臟易受累及的器官。在20世紀(jì)50年代以前，幾乎所有的脾損傷，均接受脾切除術(shù)。而此后，人們認(rèn)識到很多接受脾切除術(shù)后的嬰幼兒發(fā)生嚴(yán)重的不可控制的感染，開始對脾臟的免疫功能有了進(jìn)一步深刻的理解，保脾手術(shù)逐漸普及開來。時至今日，不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對脾損傷的處理仍有不同。通常說來，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定、懷疑或確診為脾損傷的需急診行脾切除術(shù)。隨著動脈介入栓塞治療的普及，脾損傷修補術(shù)的地位在下降。脾修補術(shù)的方法有脾包膜修補縫合、電刀或氬氣刀止血、止血紗布的應(yīng)用、大網(wǎng)膜包裹破損脾臟等［3－4］，再出血率通常低于2%。目前脾損傷治療的共識是，脾損傷后的非手術(shù)治療需特別謹(jǐn)慎，遠(yuǎn)沒有肝損傷后的非手術(shù)治療那么普及。

1．3 胰腺損傷:由于解剖位置較深，且前面有較多周圍組織保護(hù)，胰腺損傷是比較少的，通常占腹部外傷的5% ～7%。是否合并主胰管的損傷是決定胰腺損傷預(yù)后的最主要因素。早期死亡的發(fā)生多與合并有腹部血管損傷有關(guān)，后期死亡多與膿毒癥相關(guān)［5］。按照損傷控制性外科的理念，有效的外科引流是胰腺損傷最主要的術(shù)式選擇。在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、全身炎性反應(yīng)很重的情況下，對胰腺損傷的病人行胰十二指腸切除是非常冒險的［6］。很多病人不能耐受如此大的手術(shù)創(chuàng)傷，而在簡單止血、放置有效引流管后回到ICU，積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，待生命體征得到改善后再行確定性的手術(shù)治療。我們在原有的方法上加用了沖洗與負(fù)壓吸引，稱之為“三明治”填塞法，取得了:(1)從返流沖洗液瓶中觀察到止血的效果;(2)將滲出的血液、液體等引流到體外，減少了血腫與感染的形成;(3)明顯降低了感染的發(fā)生率，紗布填塞的時間可延長至5d以上;(4)由于生理鹽水不斷的滴入，紗布呈濕潤狀態(tài)有利于肉芽組織的形成，減少移除紗布時黏著的組織創(chuàng)面再次出血。填塞止血除有直接壓迫止血的優(yōu)點外，還可在出血暫時控制后，行選擇性動脈造影，以明確止血點是否被控制或?qū)ふ页鲅课蛔鬟M(jìn)一步止血措施，如栓塞或再次手術(shù)對止血點作確定性處理。對合并有主胰管橫斷的病人，通常推薦行遠(yuǎn)端胰腺部分切除聯(lián)合脾切除，而不是做復(fù)雜的胰腸吻合術(shù)，其原因在于近段剩余的胰腺實質(zhì)足夠能避免術(shù)后可能會出現(xiàn)的胰腺功能不足。

2 腹腔空腔臟器損傷

2．1 結(jié)腸損傷:針對結(jié)腸損傷，其治療的進(jìn)步過程代表了損傷控制性外科演變過程。在第二次世界大戰(zhàn)以后，糞便轉(zhuǎn)流(造口術(shù))是當(dāng)時結(jié)腸損傷標(biāo)準(zhǔn)治療方法［7］。隨后，由于院前急救、外科技術(shù)、液體復(fù)蘇和危重病救治整體水平的提高，這個金規(guī)則也受到了挑戰(zhàn)。1979年，Stone和Fabian［8］最早前瞻性地分析了結(jié)腸損傷后早期修補和腸造口兩種方法的安全性，結(jié)果提示Ⅰ期結(jié)腸修補與結(jié)腸造口有同樣的安全性，并且顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此到20世紀(jì)80年代，由于病人對造口的接受程度低、造口護(hù)理技術(shù)的落后、需Ⅱ期手術(shù)等多種原因，結(jié)腸損傷后的Ⅰ期修補術(shù)逐漸占據(jù)主流。到21世紀(jì)，隨著對戰(zhàn)創(chuàng)傷后機(jī)體病理生理的深入研究、損傷控制性外科理念的提出和推廣，結(jié)腸損傷的治療策略再次發(fā)生轉(zhuǎn)移。對復(fù)合傷合并有結(jié)腸損傷的傷員，外科醫(yī)生也意識到在行結(jié)腸吻合前，盡早地恢復(fù)傷員的病理生理、維持生命體征和內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡、避免傷員在竭盡生理功能的情況再次接受手術(shù)創(chuàng)傷對病人的存活率是非常重要的。在這種情況下，按照損傷控制性外科的理念，行腸造口術(shù)、腹腔開放，控制腹腔污染，后將病人轉(zhuǎn)至ICU行生理功能的糾正，最后行確定性手術(shù)。這一策略代表了目前嚴(yán)重結(jié)腸損傷后治療的主流［9］。Ott等［10］回顧分析174例結(jié)腸損傷的病人，其中58例接受腸造口術(shù)，另外116例行Ⅰ期腸吻合術(shù)，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期腸管吻合術(shù)導(dǎo)致高達(dá)27%吻合口瘺的發(fā)生。

2．2 小腸損傷:損傷控制性外科的首要任務(wù)是控制污染和出血。因此，較小的小腸損傷可用可吸收線快速修補破口。我們單位既往的研究發(fā)現(xiàn)，整個小腸多發(fā)破裂或橫斷時，可用腸鉗、絲線或者胃腸閉合器封閉破損腸管，防止腸內(nèi)容物繼續(xù)污染腹腔。同時，為了避免出現(xiàn)夾閉腸管可能出現(xiàn)的腸腔內(nèi)壓增加、菌群異位等一系列問題，可在閉合的腸管內(nèi)放置減壓管，而后送至ICU進(jìn)行生理紊亂的糾正，待12～24h后再返回手術(shù)室行確定性手術(shù)［11］。至于選擇何種確定性手術(shù)方法，行Ⅰ期腸切除吻合還是腸切除造口，目前文獻(xiàn)報道尚有爭議。

3 腹腔血管損傷

對腹部血管損傷來講，外科醫(yī)生如何靈活地應(yīng)用損傷控制性外科原則是比較矛盾的。一方面，腹部血管損傷帶來的難以糾正的大出血，很快地會導(dǎo)致機(jī)體全身多器官功能的衰竭，必須盡快手術(shù)止血;另一方面，血管重建是非常精細(xì)、費時的手術(shù)，要求非血管外科的創(chuàng)傷科醫(yī)生在較短的時間內(nèi)完成手術(shù)是比較困難的。作為外科醫(yī)生，必須意識到如果沒有糾正病人凝血障礙、酸中毒、低體溫，控制大出血，即使血管重建手術(shù)做得再完美，對病人的預(yù)后都是無效的［12］。

針對腹腔不可結(jié)扎的大血管，如腹主動脈、門靜脈、腸系膜上動靜脈、髂外動靜脈的損傷，按照損傷控制性外科的原則，可在血管斷端插入臨時分流管，同時解決止血和維持遠(yuǎn)端腸管血供兩個最重要的難題。送到ICU，積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，待病情平穩(wěn)后，再行確定性的血管吻合術(shù)，恢復(fù)解剖學(xué)的完整性［13］。針對腹腔可結(jié)扎的血管，如髂內(nèi)動靜脈的損傷，可快速地通過外科結(jié)扎的方法來達(dá)到止血的目的。對肝后下腔靜脈損傷，一般地為防血腫進(jìn)一步增大，按照損傷控制性外科的原則，首選肝周填塞止血，待出血停止、生命體征得到糾正維持后再移除紗布。填塞無效時，可選用胸管或氣管插管做心房-下腔靜脈分流手術(shù)，但其死亡率仍高達(dá)50% ～80%［14］。

隨著外科技術(shù)、監(jiān)護(hù)水平的不斷進(jìn)步和對機(jī)體病理生理的深入研究，腹部創(chuàng)傷的死亡率已較上世紀(jì)明顯下降。但隨著損傷控制性外科理念的提出和廣泛推廣應(yīng)用，越來越多的外科醫(yī)生意識到腹部創(chuàng)傷救治的成功率不僅在于醫(yī)生的“手”，更重要的是醫(yī)者的“頭腦”——外科理念的進(jìn)步。損傷控制性外科強(qiáng)調(diào)提高存活率的措施應(yīng)優(yōu)先于增加死亡率的措施，控制的是過多的、非必需的手術(shù)操作對機(jī)體所造成的創(chuàng)傷，并且快速止血和控制污染比恢復(fù)解剖的完整更重要，允許簡略性手術(shù)、重視重癥監(jiān)護(hù)，方可提高最終存活率。

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