外固定支架結(jié)合肌瓣轉(zhuǎn)移及負(fù)壓封閉引流治療脛骨平臺(tái)開(kāi)放性骨折

余炳田，鄭季南，李 達(dá)，柯清輝

2007年7月～2011年8月我科收治SchatzkerⅠ～Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折21例，采用組合式外固定支架結(jié)合腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋小腿創(chuàng)面及負(fù)壓封閉引流治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性15例，女性6例;年齡20～55歲，平均34歲。道路交通傷10例，重物砸傷6例，墜落傷5例。全部為開(kāi)放性骨折。按Schatzker［1］分類:Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，Ⅳ型5例，Ⅴ型6例，Ⅵ型3例。合并損傷:外側(cè)副韌帶1例，內(nèi)側(cè)3例;外側(cè)半月板損傷3例，內(nèi)側(cè)5例;骨筋膜室綜合征1例;前后交叉韌帶損傷3例，脛骨髁間棘骨折1例。全部患者急診Ⅰ期行手術(shù)清創(chuàng)組合式外固定支架固定+腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋小腿創(chuàng)面+負(fù)壓封閉引流治療，Ⅱ期手術(shù)取大腿中厚皮片移植覆蓋修復(fù)創(chuàng)面。

2 治療方法 患者均在腰麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行。創(chuàng)口應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)，可適當(dāng)延長(zhǎng)傷口以利清創(chuàng)及骨折復(fù)位，對(duì)于復(fù)位不理想塌陷關(guān)節(jié)面采用前方骨皮質(zhì)處開(kāi)窗，通過(guò)小骨膜剝離器撬撥復(fù)位，不穩(wěn)定者可行有限內(nèi)固定，如拉力螺絲釘、克氏針等。對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷明顯而開(kāi)窗撬頂復(fù)位后留有較大空腔者予同種異體骨或自體髂骨植骨。術(shù)中盡量少剝離骨折端周圍軟組織以免影響骨折血供。合并內(nèi)外側(cè)副韌帶部分或完全斷裂者在清創(chuàng)后端對(duì)端縫合，部分挫傷者可隨骨折處自愈;半月板邊緣附著處斷裂予修補(bǔ)即可，嚴(yán)重碎裂常無(wú)法修補(bǔ)重建，只能摘除;前交叉韌帶損傷多以脛骨附著點(diǎn)撕脫，手術(shù)通過(guò)自脛骨上端前內(nèi)側(cè)向脛骨髁間隆起突部鉆骨隧道，韌帶斷端以直徑0．3mm鋼絲固定，并將鋼絲引至固定于脛骨上端前內(nèi)側(cè);后交叉韌帶損傷多以脛骨髁間棘撕脫，予可吸收螺釘固定;腘動(dòng)脈損傷血管受壓者加以松解，有斷裂處行修補(bǔ)或?qū)Χ宋呛?骨筋膜室綜合癥應(yīng)積極切開(kāi)減張。骨折復(fù)位穩(wěn)定后采用組合式外固定架不跨關(guān)節(jié)固定，在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下于內(nèi)外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面下方2cm骨量較多處交叉穿入2枚直徑3．5mm錐形螺紋半針，盡量將半針鎖住對(duì)側(cè)骨塊，也可用1枚全針于平臺(tái)關(guān)節(jié)面下方2cm貫穿固定，有利于骨折穩(wěn)定及保持關(guān)節(jié)面平整，然后在小腿內(nèi)側(cè)骨折遠(yuǎn)端選定2個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，穿入3．5mm錐形螺紋半針，用直連接桿將遠(yuǎn)端2枚半針及平臺(tái)內(nèi)側(cè)半針連接固定，再將外側(cè)半針連于直連接桿上。最后，在C臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，鎖定外固定支架，再根據(jù)脛骨外露部位清創(chuàng)皮膚肌肉等組織缺損情況，可行Ⅰ期肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。切取肌瓣的范圍根據(jù)皮膚缺損大小設(shè)計(jì)。按肌瓣大小設(shè)計(jì)適當(dāng)延長(zhǎng)創(chuàng)口下內(nèi)側(cè)緣，切開(kāi)筋膜，從腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間劈開(kāi)該肌，鈍性分離腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭與其深面比目魚肌之間的間隙，小心保護(hù)脛后血管神經(jīng)束，從遠(yuǎn)端切斷肌瓣并將帶血管蒂的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移到脛骨外露的創(chuàng)面上，注意血管蒂不能張力太大。肌肉皮瓣切取移位后，觀察顏色及滲血情況，并可根據(jù)情況調(diào)整肌瓣張力，消滅死腔，徹底止血。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀裁剪(武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn))VSD材料覆蓋，使其置入創(chuàng)面后與創(chuàng)面充分接觸，較大創(chuàng)面可多塊VSD材料拼合，邊緣與創(chuàng)緣皮膚數(shù)針固定，外部用生物半透性薄膜黏貼覆蓋至完全封閉狀，負(fù)壓引流管接負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓范圍為150～200mmHg，維持負(fù)壓吸引5～10d。拆除VSD后根據(jù)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況決定再次清創(chuàng)VSD治療或是手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。對(duì)于創(chuàng)面肉芽組織新鮮、無(wú)感染者取大腿中厚皮片移植覆蓋修復(fù)創(chuàng)面。

3 術(shù)后處理 患肢抬高約30°，注意觀察:(1)VSD材料是否漏氣，若有則再用薄膜封閉;(2)引流管是否堵塞，若有則用生理鹽水或慶大霉素生理鹽水沖洗保護(hù)創(chuàng)面濕潤(rùn)，防止敷料干結(jié)變硬;根據(jù)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感抗生素，觀察引流液及創(chuàng)面周圍皮膚情況。術(shù)后3～5d開(kāi)始鍛煉股四頭肌收縮練習(xí)，根據(jù)骨折類型、X線復(fù)查結(jié)果，術(shù)后6～8周患者可下床扶拐不負(fù)重站立，3個(gè)月后可以適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，骨折愈合后拆除外固定支架，加強(qiáng)患膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

4 結(jié)果 本組21例，肌瓣均Ⅰ期成活，肉芽組織新鮮，游離中厚植皮成活，傷口全部愈合，無(wú)神經(jīng)血管損傷、深部感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后均獲得隨訪0．9～4年，平均2．2年，骨折全部愈合，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。療效按照 Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，根據(jù)疼痛、行走能力、步態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行綜合評(píng)分，本組優(yōu)10例，良9例，可2例，差0例;優(yōu)良率90．4%。

討 論

隨著高速交通工具的增多，以及建筑業(yè)的發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折是常見(jiàn)病。嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)骨折有增加的趨勢(shì)。隨著現(xiàn)代骨科的發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的治療理念不斷更新，從堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定轉(zhuǎn)變到生物學(xué)固定。有限切開(kāi)、直接或間接復(fù)位、生物學(xué)固定是目前脛骨平臺(tái)骨折的治療方向。近年來(lái)外固定架的應(yīng)用及發(fā)展為這個(gè)問(wèn)題的解決提供了一個(gè)方向。外固定支架治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的優(yōu)點(diǎn):(1)可靠的固定骨折，組織損傷小，創(chuàng)口無(wú)異物存留，最大限度的保護(hù)了局部血液循環(huán)，有利于感染的控制;(2)操作簡(jiǎn)便靈活，進(jìn)針?lè)较蚩蛇x擇避開(kāi)重要血管神經(jīng)的安全部位。術(shù)后可早期功能鍛煉，視骨折愈合情況逐漸去除固定針或松開(kāi)加壓固定;(3)外固定支架可根據(jù)治療需要對(duì)骨折端施加擠壓力、牽引力和中和力;(4)對(duì)于脛骨平臺(tái)開(kāi)放性骨折，尤其合并嚴(yán)重軟組織損傷及大面積缺損Ⅰ期修復(fù)后或待Ⅱ期修復(fù)需長(zhǎng)期換藥或合并有神經(jīng)、血管損傷者，外固定架能使骨折得到有效固定，同時(shí)能對(duì)軟組織創(chuàng)面進(jìn)行換藥引流、植皮等處理，這是外固定架的最大特點(diǎn)。在處理骨折方面，外固定架已顯示出其優(yōu)點(diǎn)［3］。

對(duì)于開(kāi)放性脛骨平臺(tái)骨折往往軟組織損傷及皮膚缺損很常見(jiàn)，由于血運(yùn)的問(wèn)題此處的皮膚缺損也較難處理。腓腸肌肌瓣覆蓋脛前中上1/3皮膚缺損創(chuàng)面十分有效［3］。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣的主要特點(diǎn):(1)有獨(dú)立的血管肌支供血，肌瓣血運(yùn)豐富，能改善局部血液循環(huán)，抗感染力強(qiáng);血管恒定、粗大、蒂相對(duì)較長(zhǎng)，在不吻合血管的條件下即可旋轉(zhuǎn)達(dá)100°進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，操作比較簡(jiǎn)單，同時(shí)兼有取材范圍大的優(yōu)點(diǎn)，成人可達(dá)到25cm×10cm，遠(yuǎn)端肌瓣則可覆蓋小腿中上1/3至中下1/3。(2)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣移位手術(shù)后，小腿傷口愈合平整，不臃腫，外觀好。(3)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭為小腿三頭肌的一部分，主要功能是使足跖屈，手術(shù)中切斷移位后其功能由腓腸肌外側(cè)頭及比目魚肌代償，對(duì)小腿功能影響不大。(4)術(shù)后脛骨前有良好的覆蓋，組織豐厚彈性好，緩沖力強(qiáng)，抗外力作用強(qiáng)。(5)選用腓腸肌，肌瓣有較大余度調(diào)整長(zhǎng)寬形狀，可較腓腸肌皮瓣明顯縮短手術(shù)時(shí)間，肌瓣較肌皮瓣可明顯提高生存能力，從而減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。局限性:需Ⅱ期手術(shù)植皮，較其他移植物是其缺點(diǎn)。肌瓣轉(zhuǎn)移后創(chuàng)面組織缺損易出現(xiàn)組織水腫，導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，影響創(chuàng)面愈合，在早期如處理不當(dāng)易發(fā)展為慢性難愈合傷口致骨外露及骨髓炎發(fā)生。國(guó)內(nèi)裘華德教授在1994年引進(jìn)VSD技術(shù)，進(jìn)行了大量的研究和臨床應(yīng)用，該技術(shù)作為骨科和外科處理多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式［4］，在治療脛腓骨開(kāi)放性骨折方面也取得明顯的臨床效果。對(duì)于Ⅰ期污染重、感染可能性高導(dǎo)致覆蓋困難創(chuàng)面，使創(chuàng)面完全封閉，阻止外部細(xì)菌侵入，充分引流炎性滲液，使肢體迅速消腫，改善毛細(xì)血管循環(huán)及血流狀況，提高局部循環(huán)的含氧量。同時(shí)，VSD可促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，縮小創(chuàng)面、縮短肌瓣轉(zhuǎn)位準(zhǔn)備時(shí)間，降低混合感染率和并發(fā)癥。與頻繁換藥的傳統(tǒng)處理方法相比，此技術(shù)無(wú)需創(chuàng)面換藥，不僅減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，更避免了因換藥給患者帶來(lái)的痛苦。

為保證手術(shù)成功需注意以下幾點(diǎn):(1)創(chuàng)面要徹底清創(chuàng)與止血，清除失活及污染重的組織，確保創(chuàng)面清潔，可保一期治愈;(2)切取肌瓣要有足夠的長(zhǎng)度，使肌瓣轉(zhuǎn)移后不致張力過(guò)大，否則將因張力大而壞死;(3)為了保持肌瓣血運(yùn)，防止敷料壓迫肌瓣過(guò)緊，負(fù)壓一般＜200mmHg;(4)負(fù)壓引流過(guò)程要加強(qiáng)管理及觀察，若發(fā)現(xiàn)有大量血液被引出，需立即停止負(fù)壓，進(jìn)行創(chuàng)面止血;間斷用慶大霉素+生理鹽水沖洗創(chuàng)面，防治創(chuàng)面感染及引流管堵塞;骨折要有合理的內(nèi)固定或外固定，保持肢體相對(duì)穩(wěn)定。

［1］ Schatzker J，McBroom R，Bruce D．The tibial plateau fracture．The Toronto experience 1968 ～ 1975［J］．Clin Orthop Relat Res，1979，(138):94．

［2］ Merchant TC，Dietz FR．Long－term follow－up after fractures of the tibial and fibular shafts［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(4):599－606．

［3］王顯勛，余國(guó)榮，喻愛(ài)喜．腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣修復(fù)脛前軟組織缺損傷［J］．中華顯微外科雜志，2008，31(2):135 －136．

［4］裘華德．負(fù)壓封閉引流技術(shù)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:126．