臨終關(guān)懷患者壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

高前珍　張嵐嵐　汪太蕓

【摘要】 壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死，又稱為壓力性潰瘍。而臨終關(guān)懷期患者是壓瘡的高危人群。如何提高臨終患者的生活質(zhì)量，維護(hù)其尊嚴(yán)，做好臨終關(guān)懷患者的壓瘡預(yù)防與護(hù)理尤為重要。為體現(xiàn)臨終關(guān)懷，本科將壓瘡的預(yù)防與管理納入護(hù)理工作的重點(diǎn)之一，經(jīng)過臨床實(shí)施，取得了較好的效果。

【關(guān)鍵詞】 壓瘡； 臨終關(guān)懷； 護(hù)理

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死，又稱為壓力性潰瘍。國際NPUAP-EPUAP給壓瘡的定義為：壓瘡是指皮膚或（和）皮下組織的局部損傷，通常位于骨突部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。而臨終關(guān)懷期患者是壓瘡的高危人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生壓瘡的老年人比無壓瘡的老年人死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍[1]。如何提高臨終患者的生活質(zhì)量，維護(hù)其尊嚴(yán)，做好臨終關(guān)懷患者的壓瘡預(yù)防與護(hù)理尤為重要，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 評估臨終關(guān)懷患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性

1.1 對患者進(jìn)行充分的評估。疾病的終末期是壓瘡的高危人群和易感人群，對高危及易感人群和壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行充分評估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。

1.2 結(jié)合臨床判斷使用結(jié)構(gòu)性和一致性的方法常規(guī)評估新發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)，目前常用的評估方法有布雷登量表（Braden Scale）、諾頓量表（Norton Scale）、沃特洛量表（Waterlon Scale）等。當(dāng)諾頓評分法積分≤14分時(shí)，提示易患壓瘡，布雷登評分法，分值越少，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，當(dāng)積分在9分或者是以下時(shí)，有極高度發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，使用布雷登評分法對高?；颊卟扇∞k法后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%～60%，每年全國可節(jié)約治療費(fèi)用4億元[2]。

2 臨終關(guān)懷壓瘡的預(yù)防管理

臨終關(guān)懷患者強(qiáng)調(diào)的是根據(jù)患者的意愿和耐受進(jìn)行壓力的重新分配。

2.1 馬志群等提出要做到“五早五到位”：早評估、早報(bào)告、早落實(shí)、早指導(dǎo)、早督查，落實(shí)到位、評估評價(jià)到位、指導(dǎo)督查到位、培訓(xùn)到位、持續(xù)改進(jìn)到位[3]。

2.2 吳玉琴提出翻身法，對于病情穩(wěn)定者定期給予翻身，采取翻身采取翻身循環(huán)臥位，即翻身間隔時(shí)間根據(jù)局部受壓和肢體的情況，每2 h一次，嚴(yán)格按時(shí)間進(jìn)行。翻身交替順序?yàn)椋河覀?cè)位30°→左側(cè)位30°→平臥位?？膳浜鲜褂?0°的翻身枕，從而減小易發(fā)部位壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 楊麗麗等提出壓瘡的預(yù)防要根據(jù)患者的實(shí)際情況，做好宣傳教育的內(nèi)容[4]。

2.4 國際NPUAP-EPUAP提出臨終關(guān)懷患者要根據(jù)患者的意愿和耐受力，每隔一段時(shí)間翻身并重新擺放體位。根據(jù)患者的偏好、耐受力和所使用的可使壓力重新分配的支撐面裝置的特點(diǎn)，建立一個(gè)彈性的改變體位的時(shí)間表。對于在移動(dòng)中承受顯著疼痛的患者，在定期改變體位前20～30 min前，預(yù)先給予藥物止痛。對患者解釋翻身的理由后，觀察患者的選擇，包括他/她是否有一個(gè)舒適的體位。對于面臨死亡的患者來說，舒適是首要的，或是使他們有條件維持一種單一的舒適體位，某種程度上可以取代預(yù)防和傷口護(hù)理的重要性。為了改善壓力的重新分配和舒適性，可以考慮更換支撐面裝置。對于臨終關(guān)懷患者，爭取至少每4 小時(shí)更換體位，并安置于壓力可重新分配的床墊上，如有粘彈性的泡沫材料，或每2 小時(shí)在一般的床墊上翻身。患者的翻身和更換體位的時(shí)間表應(yīng)個(gè)性化，以確保符合患者自身的目標(biāo)和意愿、臨床表現(xiàn)、多種疾病狀況的綜合情況，以及醫(yī)療可行性。記錄翻身和更換體位的情況，包括影像因素，如患者的意愿和醫(yī)療要求。最新《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》（2011年版），對壓瘡的預(yù)防提出，對于“高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)”。

2.5 保持皮膚清潔、干燥、完整 盡可能保證皮膚的完整性，可使用不含香精的溫和的皮膚潤膚劑，以保持皮膚足夠的水分，防止干燥，盡量減少尿失禁可能對皮膚產(chǎn)生的不良影響。各種原因引起潮濕情況都可能引起壓瘡的發(fā)生。潮濕是壓瘡危險(xiǎn)因素評估中一個(gè)不可缺少的項(xiàng)目，潮濕的皮膚比干燥的皮膚發(fā)生壓瘡概率高5倍[5]。歐盟壓瘡委員會(huì)、法國醫(yī)療委員會(huì)對應(yīng)用局部制劑進(jìn)行了多中心的對照臨床研究，發(fā)現(xiàn)賽膚潤能降低皮膚壓瘡的發(fā)生率。

2.6 保證足夠的營養(yǎng)和水分 臨終關(guān)懷患者統(tǒng)統(tǒng)存在營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素之一，因此改善患者的營養(yǎng)狀況，維持機(jī)體營養(yǎng)的動(dòng)態(tài)平衡。對預(yù)防壓瘡發(fā)生十分重要?；颊卟∏樵试S和意愿相一致時(shí)，爭取保證足夠的營養(yǎng)和水分?jǐn)z入，給予合適的熱量和蛋白質(zhì)飲食。允許患者攝取所選擇的液體和食物，每天可提供幾頓小餐。對于不能由口進(jìn)食的患者，給予鼻飼流入機(jī)體的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以保證患者的營養(yǎng)需要。

3 臨終關(guān)懷壓瘡的護(hù)理

對于臨終關(guān)懷期患者來說，疼痛的管理、氣味控制、滲出液控制是在壓瘡護(hù)理中與患者舒適度最密切相關(guān)的幾個(gè)方面。

3.1 疼痛的評估和護(hù)理 每次交接班和更換敷料時(shí)進(jìn)行常規(guī)的壓瘡疼痛評估，評估壓瘡規(guī)律和不規(guī)律的疼痛。在換藥前30 min，或換藥過程中，以及之后可根據(jù)醫(yī)囑提供阿片類藥物和（或）非甾體抗炎藥。根據(jù)疾病狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況和患者的意愿，可為成人患者使用含布洛芬的敷料減輕疼痛?？蛇x用粘帖時(shí)間長，能保持一定濕度和溫度，吸收創(chuàng)面滲液，維持傷口適量血運(yùn)和養(yǎng)供。保護(hù)新生組織，防止細(xì)菌污染的新型敷料，如水膠體敷料、泡沫敷料、藻酸鹽敷料、銀離子敷料等來減輕患者病痛。對于承受壓床疼痛的患者，可聽聽音樂，變換體位冥想，指導(dǎo)性意念療法等，可緩解疼痛。

3.2 局部創(chuàng)面的處理

3.2.1 壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料，最新《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》（2011年版）提出加以保護(hù)[6]。

3.2.2 壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料[6]。用抗菌敷料來控制微生物負(fù)荷和氣味，用水凝膠敷料來舒緩疼痛，達(dá)到創(chuàng)面壞死組織自潰清創(chuàng)的效果。用泡沫敷料和藻酸鹽敷料來控制嚴(yán)重的滲水和延長粘帖時(shí)間等。

3.2.3 創(chuàng)面氣味的控制 用生理鹽水徹底沖洗潰瘍和創(chuàng)面周圍組織，清除壞死組織，對于有惡臭味感染的潰瘍可先用雙氧水沖洗創(chuàng)面，再用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面?？蛇m當(dāng)使用抗菌劑來控制已確認(rèn)的感染和懷疑嚴(yán)重定植的情況，如可考慮局部使用甲硝唑，控制由厭氧菌和真菌感染引起的傷口氣味，可考慮用含殺菌劑的敷料（如含銀離子、碘、醫(yī)用蜂蜜）來控制細(xì)菌符合和傷口氣味?？煽紤]使用含炭火活性炭敷料來控制氣味。在病房里可考慮使用私用的氣味吸收裝置如：活性炭包、香草、燃燒的蠟燭來吸收房間里的氣味，使患者產(chǎn)生舒適感。

4 小結(jié)

總之，做好臨終期患者的壓瘡護(hù)理，讓其有尊嚴(yán)的，舒適的，無痛苦的，安詳走完人生的最后旅程，是我們護(hù)理人員和患者及其家屬追求的共同目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1] 賀成芳.壓瘡的預(yù)防護(hù)理體會(huì)[J].中外健康文摘，2010，7（22）：287-288.

[2] 張世民.壓瘡研究新進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，1995，14（5）：193-195.

[3] 馬智群，田蕓，王君，等.臨床壓瘡預(yù)防管理模式的質(zhì)性量性合征研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（15）：2847-2852.

[4] 楊麗麗，趙春玲.壓瘡防治護(hù)理體會(huì)[J].中外健康文摘，2010，7（4）：224-225.

[5] 胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸道造口護(hù)理實(shí)踐[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012：10.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部，中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床護(hù)理實(shí)踐指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：40.

（收稿日期：2012-08-28） （本文編輯：李靜）