臨床不合格血液標(biāo)本原因分析和持續(xù)改進(jìn)措施

劉志華，李丹華，彭祥云

(洪湖市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 洪湖 433200)

在臨床疾病診療過程中，檢驗(yàn)結(jié)果是否準(zhǔn)確可信直接影響著臨床醫(yī)師對疾病的觀察、診斷、治療和預(yù)后判斷。隨著檢驗(yàn)儀器的更新和方法學(xué)的改進(jìn)，檢驗(yàn)分析中的質(zhì)量控制已逐步完善。但檢驗(yàn)分析前的質(zhì)量控制仍未得到足夠重視[1，2]。在分析誤差中，分析前誤差占70%，而分析前的標(biāo)本質(zhì)量控制對減少分析誤差尤為重要?，F(xiàn)對我院2010年至2011年檢驗(yàn)科收到的不合格血液標(biāo)本數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對臨床血液標(biāo)本的不合格率、不合格原因及分布加以分析，以此作為提高實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量控制的指標(biāo)，旨在為臨床提供準(zhǔn)確可信的檢驗(yàn)結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 資料 2010年1月至2011年12月，檢驗(yàn)科各室收到的住院病人檢驗(yàn)標(biāo)本，所有標(biāo)本均由護(hù)理人員采集、送檢。

1.2 方法 根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理要求，制定了標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、拒收等一系列規(guī)定。檢驗(yàn)者按有關(guān)標(biāo)本收取的規(guī)定對檢驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行核對驗(yàn)收，并通過觀察標(biāo)本的外觀、詢問采集的時(shí)間、采集途徑等發(fā)現(xiàn)和確定不合格標(biāo)本，對不合格標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)的登記。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本年份分類情況 2010年1月至2011年

12月檢驗(yàn)科共收到標(biāo)本234265例。包括血液、尿液、糞便和胸腹水等標(biāo)本。其中2010年93610例，不合格標(biāo)本569例，不合格率 0.61%；2011年140655例，不合格標(biāo)本641例，不合格率0.46%。

2.2 不合格標(biāo)本的類型分布 2010年1月至2011年12月共收到不合格標(biāo)本1210例，其中血液不合格率約占64%(774例)、胸腹水不合格率約占16%(194例)、尿液不合格率約占12%(145例)、糞便不合格率占6%(73例)、其他不合格率占2%(24例)。1210份不合格標(biāo)本中血液標(biāo)本的不合格率最高(64%)，胸腹水的不合格率次之(16%)，尿液和糞便的不合格率較低。胸腹水、尿液、糞便三者之間不合格率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而血液與胸腹水、尿液、糞便三者之間的不合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示不合格標(biāo)本主要出現(xiàn)在血液標(biāo)本中。

2.3 不合格標(biāo)本的原因分布 在所有不合格標(biāo)本中，血液標(biāo)本不合格率占64%，主要原因分布見表1。

表1 774例不合格血液標(biāo)本類型及其原因[n(%)]

2.4 不合格標(biāo)本的科室分布 標(biāo)本溶血和標(biāo)本量少主要發(fā)生在兒科，標(biāo)本凝固主要發(fā)生在五官科，標(biāo)本黃疸主要發(fā)生在傳染科，標(biāo)本脂血主要發(fā)生在內(nèi)科和產(chǎn)科，標(biāo)本比例不對主要發(fā)生在血液透析科。

3 不合格標(biāo)本原因分析

不合格標(biāo)本的原因很多，但主要是標(biāo)本采集過程中標(biāo)本溶血、標(biāo)本凝固、標(biāo)本量少、標(biāo)本比例不對。

3.1 標(biāo)本溶血和標(biāo)本量少主要發(fā)生在兒科 由于新生兒各組織器官發(fā)育尚不成熟，嬰幼兒以及危重兒手臂靜脈抽血難度大，而其他部位的采血要借助注射器，同時(shí)反復(fù)抽拉很容易導(dǎo)致溶血和標(biāo)本量少。溶血之后，血液生化鉀離子濃度、鎂離子濃度、心肌酶譜等多項(xiàng)指標(biāo)假性增高，而谷丙轉(zhuǎn)氨酶幾乎做不出結(jié)果[3]。免疫學(xué)ELISA法出現(xiàn)Cut/off值偏高的現(xiàn)象；標(biāo)本量少后檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)假陰性報(bào)告甚至無法檢測。

3.2 標(biāo)本凝固主要發(fā)生在五官科 五官科主要是些老年性白內(nèi)障、腰椎肩頸疼痛的患者，同時(shí)患者也以老年偏多。年老之后血液循環(huán)緩慢，特別是些細(xì)小的凝塊，也會導(dǎo)致血小板、凝血試驗(yàn)等的結(jié)果異常變化。

3.3 標(biāo)本比例不對主要發(fā)生在血液透析科 腎功能衰竭的患者貧血嚴(yán)重，特別在透析治療中抽取血液相對困難，很多時(shí)候就直接在血液經(jīng)過透析儀器時(shí)留取血液。標(biāo)本比例不對導(dǎo)致血常規(guī)的各測定值偏低。PT、APTT等時(shí)間延長，尿素、肌酐均假性增高。

4 改進(jìn)措施

標(biāo)本與臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制的管理措施，建立健全標(biāo)本采集、保管、運(yùn)送和檢驗(yàn)質(zhì)量控制體系，并納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系中。

4.1 做好上崗護(hù)士臨床標(biāo)本采樣規(guī)范化管理[4,5]檢驗(yàn)科應(yīng)該主動和臨床定期進(jìn)行溝通，通過講課的方式把新開展項(xiàng)目標(biāo)本留取事項(xiàng)向護(hù)士介紹，并對臨床上留取標(biāo)本中存在的問題進(jìn)行反饋，這樣就可以減少不合格標(biāo)本的發(fā)生。由于護(hù)理人員流動性較大，建議護(hù)理部舉辦的新護(hù)士培訓(xùn)課應(yīng)該有檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制的內(nèi)容

4.2 制定切實(shí)可行的標(biāo)本質(zhì)量控制措施 加強(qiáng)責(zé)任心嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，提高護(hù)理人員采集血液標(biāo)本的技術(shù)，嚴(yán)格操作規(guī)程，正確采集血液標(biāo)本，減少和杜絕不合格標(biāo)本。

4.3 臨床醫(yī)生對檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢驗(yàn)時(shí)間的正確選擇由于臨床醫(yī)生對檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義認(rèn)識不夠，往往影響檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇及應(yīng)用。臨床醫(yī)生在選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)應(yīng)考慮檢驗(yàn)項(xiàng)目的針對性、有效性、時(shí)效性、經(jīng)濟(jì)性[6]。

4.4 指導(dǎo)受檢者做好檢查前的準(zhǔn)備工作 患者檢驗(yàn)前的準(zhǔn)備是保證送檢標(biāo)本質(zhì)量的內(nèi)在條件及前提要求。受檢者應(yīng)盡量空腹采血，采血時(shí)間最好為早晨7至8時(shí)，避免情緒波動和劇烈運(yùn)動[7]。

[1]葉應(yīng)嫵,王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[J].第3版.南京：東南大學(xué)出版社,2006:39-46.

[2]陸勝,季雄娟.實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量控制淺析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2012,30(1):46-47.

[3]鮑千紅.臨床生化檢驗(yàn)影響因素及對策 [J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,29(5):526-527.

[4]邵海楓.與護(hù)理部共同做好采集血培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量控制[J].臨床檢驗(yàn)雜志，2012,30(1):18-19.

[5]王朝甘.影響臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集的應(yīng)素及應(yīng)對措施[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2012,30(1):52.

[6]劉思東,盧葵花.351份血液標(biāo)本不合格的原因分析及對策[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2012,30(4):354.

[7]田桂芹,斯國梅,黎淑君,等.檢驗(yàn)標(biāo)本不合格的常見原因分析及護(hù)理對策[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,29(2):153-154.