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    小腸影像學(xué)新進(jìn)展與臨床應(yīng)用

    2013-03-27 06:31:09竇婭芳梁宗輝
    上海醫(yī)藥 2013年10期
    關(guān)鍵詞:腸壁腸管小腸

    竇婭芳 梁宗輝

    (上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 上海 200040)

    小腸在消化道中最長,走行彎曲,活動(dòng)度大。小腸疾病的發(fā)病率近年來有增加的趨勢,而在診斷上存在一定的困難。傳統(tǒng)的小腸疾病診斷方法主要是口服鋇劑小腸造影和小腸插管灌腸,能較好地顯示腸壁黏膜和腸管形態(tài),但其病變檢出率低、靈敏度不高,且后者操作復(fù)雜,目前已很少使用。普通內(nèi)鏡難以觀察全部小腸,近年來臨床開始采用的膠囊內(nèi)鏡也只能觀察其腔內(nèi)情況,且價(jià)格昂貴、易在腸管狹窄處嵌頓,故在不少小腸疾病的診斷中應(yīng)用受限。同時(shí),所有上述檢查方法都不能直接顯示腸壁全層和腔外結(jié)構(gòu),遠(yuǎn)不能滿足臨床對(duì)疾病的定性、分期和并發(fā)癥診斷的需要。

    近年來迅速發(fā)展的多層螺旋CT(multidetector-row computed tomography,MDCT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI),以其快速、薄層掃描和強(qiáng)大的后處理功能,在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。對(duì)小腸疾病而言,MDCT和MRI能夠清晰顯示小腸壁和腸管外病變,能夠?qū)Σ∽兎秶⑿再|(zhì)和分期作出全面準(zhǔn)確評(píng)價(jià),將小腸疾病的診斷提高到一個(gè)新水平??诜∕DCT小腸造影(MDCT enterography,MDCTE)和磁共振小腸造影(MR enterography,MRE)作為小腸病變新的檢查方法由此產(chǎn)生,并在臨床上得到更為廣泛的應(yīng)用。

    1 影像學(xué)檢查方法

    無論采用何種影像學(xué)技術(shù),理想的腸道擴(kuò)張、靜脈內(nèi)陽性對(duì)比劑的應(yīng)用及薄層掃描是較好檢測小腸的前提條件[1-2]。為使小腸擴(kuò)張理想,需要使用腸道對(duì)比劑和解痙劑。目前采取兩種方法進(jìn)行腸道的充盈:灌腸法造影是將對(duì)比劑直接經(jīng)鼻-空腸管注入近端空腸內(nèi),而口服法造影通過口服大量腸道對(duì)比劑來充盈腸道。由于口服法造影可彌補(bǔ)灌腸法造影的鼻-腸置管引起患者不適的缺陷,耐受性較高,檢查時(shí)間較短,已作為小腸檢查的首選方法[2-3]。目前推薦使用解痙劑以提高小腸的順應(yīng)性、擴(kuò)張度,減少蠕動(dòng)[4-6],常用的解痙劑包括甲硫酸戊哌啶酯[4-5],東莨菪堿, 或胰高血糖素[6-7]。但對(duì)于一些禁忌證,解痙劑須謹(jǐn)慎使用。此外,為避免將外來物體或糞便誤認(rèn)為小腸腫塊,須進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,包括檢查前24 h少渣飲食或檢查前晚使用通便劑[8],檢查前3 h大量、快速飲水[2]。

    1.1 MDCTE

    MDCTE用于可疑小腸疾病的檢查,需中性對(duì)比劑擴(kuò)張腸道并結(jié)合靜脈內(nèi)注射碘劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描[1,6]。腸道中性對(duì)比劑是指對(duì)比劑的衰減值接近于水(如10~30 Hu),可更好地顯示腸壁。一般采用室溫純水作為腸道對(duì)比劑[1,8],其他的中性腸道對(duì)比劑如水-甲基纖維素溶液,0.1%硫酸鋇稀釋液或者現(xiàn)成的商品混合制劑[8],成分包括0.1%硫酸鋇稀釋液、山梨醇以及膠質(zhì)類物質(zhì)。水可減少粘度,且費(fèi)用低廉,最為常用。但是對(duì)于腎臟或心臟衰竭的患者,因液體可能過量,單純水溶液為禁忌。如無特別的禁忌證,掃描前1 min靜注解痙劑。

    MDCT掃描獲得的橫斷面原始圖像,經(jīng)過后處理得到冠狀面圖像,以便于對(duì)小腸、腸系膜和腸道周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行全方位的觀察。后處理技術(shù)主要包括多平面重建(multi-planar reconstruction,MPR)、曲面重組法、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容積積分技術(shù)(volume rendered technique,VRT)、CT仿真內(nèi)鏡、CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)等。MPR、MIP圖像可在任意軸向和角度旋轉(zhuǎn),多方位觀察。MPR冠狀位、矢狀位能直接反映病變大小、血供、腸管浸潤范圍和腸管周圍情況,清楚地顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系和有無局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等,并對(duì)腸周脂肪層的密度改變反映直觀;MIP還可顯示病變與周圍大血管的關(guān)系,有利于腸系膜血管的檢查,了解腫瘤的供血?jiǎng)用}及引流靜脈,對(duì)于小腸病灶的定位、病灶累及范圍及手術(shù)指征的掌握具有重要意義;CTA是診斷腸缺血的首選方法,VRT對(duì)顯示缺血腸系膜血管的改變有重要價(jià)值。

    1.2 MRE

    最近十多年來,隨著技術(shù)的不斷發(fā)展,腹部MRI已得到廣泛應(yīng)用,在目前國際及國家指導(dǎo)方針中,甚至推薦MRI為小腸檢查的參考標(biāo)準(zhǔn),作為克隆病的小腸影像學(xué)檢查方法[9]。腸腔內(nèi)對(duì)比采用黑腔技術(shù)[10-11],該技術(shù)類似于CT口服法造影,采用甲基纖維素或甘露醇溶液充盈及擴(kuò)張腸管。采用靜脈注射釓對(duì)比劑,在對(duì)比劑注射后約60 s腸壁出現(xiàn)強(qiáng)化。T1WI的腸腔內(nèi)水溶液呈低信號(hào),增強(qiáng)后可見腸壁強(qiáng)化,因此稱之為“黑腔”。產(chǎn)生了與CT口服法造影相對(duì)的MRI灌腸掃描(MRE),同時(shí),利用MR的水成像技術(shù)可以直接得到腸道的三維圖像??诜∕RE無輻射,尤其在患者年齡較輕時(shí),該檢查方法較好[12]。MRE的優(yōu)勢在于直接多平面成像,原始圖像也可以通過MPR、MIP等方法進(jìn)行重建處理。

    1.3 CT與MRI的優(yōu)缺點(diǎn)

    CT較MRI的主要優(yōu)點(diǎn)是檢查時(shí)間短、費(fèi)用低、空間分辨率高,且患者依從性較好。而MRI優(yōu)點(diǎn)在于軟組織對(duì)比較好,靜脈釓螯合物對(duì)比增強(qiáng)后,利于病灶檢出和顯示腫瘤。另外,MRI可更好對(duì)小腸腫瘤定性。

    MRI較CT優(yōu)點(diǎn)還包括更好地反映小腸腫瘤本質(zhì)。如血管瘤T2加權(quán)呈典型明顯高信號(hào)[13-14],而脂肪瘤或含脂肪成分的腫瘤T1加權(quán)上均呈高信號(hào)[15]。脂肪成分可進(jìn)一步通過結(jié)合其他序列如T1加權(quán)上的同相位、反相位確診[16-17]。

    MRI較CT的缺點(diǎn)是無法進(jìn)行薄層掃描,若MRI采用薄層掃描,其產(chǎn)生的信號(hào)較差,信噪比較低,所以空間分辨率低于CT。MR造影的禁忌證包括幽閉恐懼癥、起搏器及一些植入的金屬裝置[18]。MRI缺點(diǎn)還包括檢查時(shí)間較CT長,一般64層及以上CT設(shè)備掃描腹部及盆腔需12 s,而不同MR序列大約需要20 min。

    2 MDCTE和MRE的臨床應(yīng)用

    MDCTE能全景式、多方位展示小腸腸道、腸系膜和系膜血管,對(duì)小腸疾病的診斷具有重要價(jià)值。小腸腫瘤、炎癥、腸梗阻等在MDCTE上具有特征性表現(xiàn)的病變;既往難以診斷的疾病,如腸道變異、血管栓塞或扭轉(zhuǎn)、腸道外疾病累及小腸等,也能通過MDCTE得到診斷。

    MRE與MDCTE都是斷層影像方法,都可在任何平面上觀察腹腔情況,避免因腸管重疊而帶來的問題,顯示小腸腸壁、整個(gè)腹部及盆腔更多細(xì)節(jié)(圖1),其優(yōu)點(diǎn)在于可發(fā)現(xiàn)腸外異常,同樣在小腸梗阻(圖2)、腫瘤、炎癥等病變中具有良好的敏感性和特異性,尤其是對(duì)腸梗阻的診斷,可借助MR水成像技術(shù)直接獲得腸道的二維和三維圖像,結(jié)合增強(qiáng)掃描,有助于腸梗阻性質(zhì)和原因的判斷。

    圖1 正常小腸的MRE,冠狀面T2WI圖像(左:平掃)可見充滿造影劑的小腸腸管、形態(tài)、走形及周圍結(jié)構(gòu)均顯示清晰;MR水成像(右:增強(qiáng))直接得到小腸的三維圖像。

    圖2 小腸麻痹性梗阻的MR,冠狀面T2WI圖像(左:平掃)顯示腸道明顯擴(kuò)張積液;三維MR水成像(右:增強(qiáng))顯示擴(kuò)張的腸管。

    3 斷層影像與其他影像學(xué)檢查的比較

    MDCTE及MRE較傳統(tǒng)X線造影的本質(zhì)上優(yōu)點(diǎn)在于,可在任何平面上觀察腹腔情況,避免因腸管重疊而帶來的問題。MR采用不同序列、各平面上獲得參數(shù),CT造影可進(jìn)行多平面重建,更好地顯示小腸解剖結(jié)構(gòu)。

    對(duì)疑似小腸腫瘤的首選影像學(xué)檢查,取決于患者的臨床和生物學(xué)表現(xiàn)。膠囊內(nèi)鏡檢測血管畸形,被證實(shí)優(yōu)于其他影像學(xué)技術(shù),因此若病人表現(xiàn)為隱匿性胃腸道出血,則將其作為首選檢查[19]。對(duì)非特異性的腹痛或輕度梗阻癥狀,首選方法仍為MDCTE。膠囊內(nèi)鏡對(duì)黏膜下腫瘤,如胃腸道間質(zhì)瘤僅可顯示細(xì)微異常,因此CT和MR可使小腸達(dá)到最佳擴(kuò)張程度,并結(jié)合靜脈對(duì)比劑有助于診斷[20]。但對(duì)于發(fā)現(xiàn)累及黏膜的腫瘤如類癌等,膠囊內(nèi)鏡較好[21]。

    通過包括膠囊內(nèi)鏡在內(nèi)的影像檢查,可獲得更全面的小腸影像學(xué)表現(xiàn)。膠囊內(nèi)鏡對(duì)病變的顯示相對(duì)主觀,對(duì)腫瘤定位較困難,這與膠囊內(nèi)鏡僅顯示黏膜層而無法檢測黏膜下腫瘤有關(guān)。此外,CT和MRI能夠同時(shí)觀察腸道其他臟器如肝臟等的病變,尤其是腸道腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí),更突顯了斷面成像技術(shù)的優(yōu)勢。

    4 小結(jié)

    盡管現(xiàn)在有很多敏感的、直接和間接的技術(shù)可以應(yīng)用,但是小腸疾病的診斷仍是一個(gè)難點(diǎn)。長期以來,小腸疾病的診斷主要依據(jù)X線鋇劑造影,但許多小腸疾病不但向腔內(nèi)發(fā)展,還穿透腸壁向腔外浸潤,MDCTE及MRE可非常直觀地顯示這些病變。MDCT和MRI的優(yōu)質(zhì)圖像能清晰反映腸壁和腸腔外的病變,因此將傳統(tǒng)的X線檢查和MDCTE與MRE技術(shù)結(jié)合起來,就能全面反映小腸病變的部位、范圍和性質(zhì),將小腸疾病的診斷提高到一個(gè)新水平。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及各種影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展,MDCTE和MRE對(duì)小腸疾病的診斷將會(huì)更加完善,其臨床應(yīng)用也會(huì)更加廣泛。

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