自閉兒童：治療還是教育

馮嘉慧，劉良華

（1．華南師范大學(xué) 心理學(xué)院，廣東 廣州 510631；2．華東師范大學(xué) 課程與教學(xué)研究所，上海 200062）

1943年，美國精神科醫(yī)生L．Kanner第一次對自閉癥進(jìn)行描述，并為之命名。半個(gè)多世紀(jì)以來，人們?nèi)匀粺o法確定自閉癥的真正原因。有人認(rèn)為自閉癥由生物因素引起，有人認(rèn)為是父母教養(yǎng)方式不當(dāng)。

自閉癥也稱孤獨(dú)癥，一般被視為“發(fā)育障礙”，主要包括語言發(fā)展障礙、社會交往障礙、興趣范圍狹窄等。一般自閉癥傾向是在嬰兒期或幼兒早期出現(xiàn)，通常在三歲前，就能明顯地觀察到自閉癥兒童具有的行為特點(diǎn)，比如，較少或不會與人有目光或身體接觸，語言發(fā)育緩慢，說話含糊不清，對抽象詞語難以理解，難以用手勢、表情和姿勢等表達(dá)自己的思想；難以融入社會生活，通常一個(gè)人沉默不語或自娛自樂；行為呆板，常出現(xiàn)刻板動作，興趣范圍狹窄、單一。這些癥狀成為美國精神病協(xié)會編寫的 《精神疾患的分類與診斷》和國際疾病分類的自閉癥兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。為了幫助自閉癥兒童發(fā)展生活自理能力，更好地融入社會，一些醫(yī)生、教師或心理學(xué)研究者嘗試了各種方法。這些方法總體上顯示為兩種類型：一是“治療”模式；二是“教育”模式。

一、自閉兒童的“治療”模式

治療模式主要包括ABA應(yīng)用行為分析、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練和游戲治療、精神統(tǒng)合療法。這些方法彼此分享了一些共同的“治療”元素，但依然有一定的獨(dú)立性。

（一）行為分析法

行為分析也稱為“應(yīng)用行為分析法”（Applied behavior analysis），是指人們在嘗試?yán)斫庾蚤]行為的基礎(chǔ)上，對自閉兒童的行為進(jìn)行干預(yù)。其理論基礎(chǔ)是經(jīng)典行為主義學(xué)習(xí)理論和程序教學(xué)方法。按照行為分析的觀點(diǎn)，自閉癥兒童的行為失調(diào)和缺陷，可以通過精心的指導(dǎo)訓(xùn)練，運(yùn)用消退、強(qiáng)化等方法來改善，并塑造正性行為。它強(qiáng)調(diào)把語言訓(xùn)練放在首位，運(yùn)用功能分析法（即對行為功能進(jìn)行分析從而為干預(yù)提供依據(jù)），根據(jù)個(gè)體的特點(diǎn)和需要，采用“ABC”模式消除問題行為或塑造社會適應(yīng)性行為?！癆BC”模式總體上呈現(xiàn)為三個(gè)步驟：前提（指問題行為發(fā)生的情境，問題行為的刺激物）——行為（需要干預(yù)的問題行為）——結(jié)果（問題行為發(fā)生后的情境，對問題行為有強(qiáng)化作用）。

該治療方法采用離散式教學(xué)，強(qiáng)調(diào)把對自閉癥兒童的行為訓(xùn)練項(xiàng)目分解為若干單元和步驟，要求每個(gè)步驟都是基礎(chǔ)的、簡單的，以便自閉癥兒童能作出正確的反應(yīng)，并對兒童的行為給予負(fù)性或正性強(qiáng)化，以減少問題行為和增加正性行為的出現(xiàn)。有關(guān)研究結(jié)果表明，自閉癥兒童經(jīng)過行為分析的治療之后，智商和適應(yīng)性行為有所提高，語言能力可以達(dá)到同齡人水平，人際關(guān)系和個(gè)人能力的改善效果顯著。［1］但有學(xué)者認(rèn)為，該方法過于強(qiáng)調(diào)目標(biāo)分散，對自閉癥兒童整體的發(fā)展不利。［2］另外的研究者則認(rèn)為該方法剝奪了自閉癥兒童的主體性，不利于他們的社會化。［3］

（二）感覺統(tǒng)合訓(xùn)練

感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的依據(jù)是“感覺統(tǒng)合理論”。該理論認(rèn)為，自閉癥兒童所表現(xiàn)出來的語言和交往障礙等主要由于他們的感官系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)異常，感覺處理有障礙，導(dǎo)致感覺統(tǒng)合失調(diào)。因此，通過感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，對自閉癥兒童進(jìn)行感官刺激，從而刺激大腦功能，打開通往神經(jīng)系統(tǒng)部分的通路，使兒童能統(tǒng)合各種感覺，促進(jìn)腦神經(jīng)生理發(fā)展，并做出適應(yīng)性反應(yīng)。

對自閉癥兒童進(jìn)行感覺統(tǒng)合的訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)給兒童提供他們喜歡或較能接受的刺激，以提高兒童的參與活動動機(jī)，而刺激要涉及多方面的內(nèi)容，如視覺、觸覺、聽覺、嗅覺、動覺等。有研究表明，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在改善自閉癥兒童語言、社交、感知覺和行為都具有令人滿意的療效。［4］但也有學(xué)者提出，皮膚接觸在自閉癥兒童發(fā)展初期會起到重要作用，而到了后期的發(fā)展時(shí)期，僅采用皮膚接觸療法是明顯不夠的。而且，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的焦點(diǎn)僅放在自閉癥兒童的感覺輸入上，沒有提供全面的治療方式，治療效果有限。［5］在對感覺統(tǒng)合治療模式的批判性研究的基礎(chǔ)上，日本學(xué)者蔭山英順提出了“精神統(tǒng)合療法”。

（三）精神統(tǒng)合療法以及相關(guān)的游戲治療、音樂治療

蔭山英順于20世紀(jì)80年代創(chuàng)立精神統(tǒng)合療法，以“幫助自閉癥兒童能在集體中接受教育”。［6］該療法的雛形是游戲治療，再加上新型的教育理念，不僅運(yùn)用游戲的方式對自閉癥兒童進(jìn)行治療，還針對自閉癥兒童發(fā)展的各個(gè)時(shí)期的特點(diǎn)，制定不同的符合兒童特點(diǎn)的治療計(jì)劃，并且，它注重治療關(guān)系的建立，尊重兒童并注重情感交流，強(qiáng)調(diào)讓自閉癥兒童獲得積極的情感體驗(yàn)，習(xí)得人與人之間的交流技能。

游戲療法是一種基于心因論的治療方式。有學(xué)者提出了游戲?qū)ψ蚤]兒童的治療的三個(gè)功能：一個(gè)是身體放松，兒童在游戲中自然地獲得肌肉協(xié)調(diào)與動作練習(xí)，使肌肉松弛達(dá)到紓解壓力的目的。二是緩解心理沖突，自閉兒童在游戲中逐步了解現(xiàn)實(shí)世界，緩解兒童的幻想與現(xiàn)實(shí)世界的沖突。三是促進(jìn)自閉兒童的社會性發(fā)展，讓自閉兒童在游戲中與他人互動、合作或競爭，由此習(xí)得一些人際交往的技巧。［7］對自閉癥兒童實(shí)施游戲治療的過程中，要求治療者設(shè)置一個(gè)自由、安全的環(huán)境，陪伴兒童利用游戲材料，或讓自閉癥兒童與其他人在治療情景中進(jìn)行游戲。治療方式可以是一對一的個(gè)別治療，也可以是兩人以上的團(tuán)體療法；可以是限定游戲材料的限制式游戲療法，如積木游戲、粘土游戲等，也可以是自由式游戲療法，如過家家、捉迷藏等。兒童進(jìn)行游戲，特別是象征性游戲的前提，是他們對生活中的事物、人物之間的關(guān)系有一定了解，而且需要治療師與兒童之間建立良好的關(guān)系，并對每個(gè)兒童的個(gè)性化特點(diǎn)有很好的把握，否則，游戲治療則無從順利進(jìn)行。

與精神統(tǒng)合相關(guān)的治療方法除了游戲之外，還有音樂療法。音樂治療的干預(yù)主要有聆聽法、再造法、即興法、創(chuàng)作法、暗示放松療法和可視音樂治療等。各種干預(yù)方法有不同的側(cè)重點(diǎn)，如聆聽法注重讓兒童聆聽經(jīng)過特殊處理的音樂，從而刺激大腦皮層，校正聽覺系統(tǒng)對聲音處理的障礙；再造法強(qiáng)調(diào)讓兒童能積極學(xué)習(xí)音樂和表演音樂，引起他們的積極聯(lián)想和情感體驗(yàn)；即興法則是一種通過自由的音樂活動讓兒童表達(dá)即時(shí)情緒和情感的方法。雖然側(cè)重點(diǎn)不一致，但實(shí)施步驟是相似的。首先音樂治療師會讓自閉癥兒童與音樂直接接觸，讓音樂觸及兒童情緒情感的防御機(jī)制。當(dāng)兒童與音樂建立一定的關(guān)系后，治療師會注重兒童與音樂相關(guān)的人的溝通體驗(yàn)。最后，逐漸讓兒童在音樂中找到自信，從音樂中自由表達(dá)自己情緒和行為，治療師就會對積極行為進(jìn)行強(qiáng)化，并泛化到日常生活中，從而提高自閉癥兒童的表達(dá)能力和社會交往能力。［8］

除了以上方法之外，類似的針對自閉兒童的“治療”方法還有丹佛健康中心計(jì)劃、分離式學(xué)習(xí)體驗(yàn)、關(guān)鍵反應(yīng)治療、社交故事法、圖書交換溝通系統(tǒng)法、中醫(yī)針灸療法等等。這些“治療”模式都以提高自閉癥兒童認(rèn)知、語言、社交技能為目的，以使他們的基本能力達(dá)到正常人水平，從而更好地融入社會。

二、結(jié)構(gòu)化教育：對治療模式的超越

20世紀(jì)70年代，美國北卡羅來納醫(yī)學(xué)院E．schopler等人創(chuàng)立了“自閉癥及相關(guān)交際障礙兒童的治療和教育方案”（Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children，TEACCH）。當(dāng)時(shí)，TEACCH項(xiàng)目是北卡羅來納大學(xué)的一個(gè)公共衛(wèi)生項(xiàng)目，“是一個(gè)以社區(qū)為基礎(chǔ)，旨在改進(jìn)孤獨(dú)癥和社交障礙兒童與家庭、親人、社會相互理解，相互交流，相互溝通的項(xiàng)目”。［9］經(jīng) 過 40 年 的 發(fā) 展、應(yīng) 用 和 研 究，TEACCH已經(jīng)成為比較成熟而影響較大的自閉癥兒童教育方式，被稱為“結(jié)構(gòu)化教育”。

結(jié)構(gòu)化教育強(qiáng)調(diào)充分發(fā)揮自閉癥兒童的長處，以及自閉癥兒童對教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解和服從。把“結(jié)構(gòu)化”的概念融入自閉癥兒童的教育中，就是要讓自閉癥兒童的教育以一定的有序的形式來展開，了解每個(gè)自閉癥兒童的獨(dú)自的特點(diǎn)，采用個(gè)別化教育方案，目的是充分發(fā)揮兒童的長項(xiàng)，而彌補(bǔ)和避開其短處。這樣，每個(gè)自閉癥兒童特有的“天賦”才能得以展現(xiàn)，并在展現(xiàn)天賦的過程中更好地融入社會，為自己謀求生存能力，為社會作出貢獻(xiàn)。

結(jié)構(gòu)化教育第二個(gè)特色，是利用自閉癥兒童程式化特點(diǎn)和視覺優(yōu)勢，在教育過程中采用系統(tǒng)教學(xué)法和視覺策略。系統(tǒng)教學(xué)法，即根據(jù)兒童的學(xué)習(xí)目標(biāo)和能力，對學(xué)習(xí)環(huán)境、時(shí)間、教材、教具等進(jìn)行系統(tǒng)性和組織性的安排，如明確劃分各種活動區(qū)域，并設(shè)置各活動區(qū)的明確界限，使兒童明確每個(gè)區(qū)域的功能。在時(shí)間安排上，幫助兒童設(shè)計(jì)作息時(shí)間表，預(yù)先安排一天或一周的事務(wù)，讓他們看到結(jié)構(gòu)化的時(shí)間表，就知道每個(gè)時(shí)間該做什么。而活動區(qū)域、時(shí)間表等設(shè)置方法可以充分利用自閉癥兒童的視覺，有時(shí)利用視覺提示，如圖片、視覺卡片等，幫助兒童更容易接受和理解，將常人已經(jīng)自動化的生活方式、社會互動與溝通規(guī)范交給自閉癥兒童，促進(jìn)其生活自理和社會交往能力。

結(jié)構(gòu)化教育的第三個(gè)特點(diǎn)，是強(qiáng)調(diào)專業(yè)的教育者與家庭、社區(qū)充分合作、分工，以全方位地使自閉癥兒童得到良好的教育。首先，治療師會將自閉癥兒童的父母作為教育的合作者，參考他們對孩子的理解、看法，對父母進(jìn)行咨詢、培訓(xùn)，讓父母也變?yōu)榻逃撸诩彝キh(huán)境下，對自閉癥兒童進(jìn)行結(jié)構(gòu)化教育訓(xùn)練。通過讓父母積極參與到自閉癥兒童的教育中，明顯增強(qiáng)了結(jié)構(gòu)化教育的療效，如Ozonoff和Cathcart對22名自閉癥兒童進(jìn)行療效評估，他們通過對兒童的父母親進(jìn)行結(jié)構(gòu)化教育培訓(xùn)，讓其在家庭環(huán)境下對患兒進(jìn)行結(jié)構(gòu)化教育訓(xùn)練，其結(jié)果顯示治療組效果比非治療組效果顯著。［10］我國學(xué)者鄒小兵、鄧紅珠等也報(bào)告了以家庭為基地的短期結(jié)構(gòu)化教育治療對兒童自閉癥在言語、社交、感知覺、適應(yīng)性行為方面的效果。［11］

結(jié)構(gòu)化教育有別于一般的“治療”模式的教育，充分強(qiáng)調(diào)自閉癥兒童的個(gè)性化教育，發(fā)揮他們的天賦，尊重和根據(jù)自閉癥兒童自身的特征，采用系統(tǒng)和視覺性的教育方式，注重整合家庭資源，從而使他們在習(xí)得基本社交技能和生活自理能力的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮他們特有的技能。

三、走向“敬畏”

“自閉癥及相關(guān)交際障礙兒童的治療和教育方案”（TEACCH）以及相關(guān)的結(jié)構(gòu)化教育模式顯示了一種新的跡象。以往人們通常從“治療”的角度推進(jìn)自閉癥兒童的社會化，普遍認(rèn)為自閉癥本身是一種身體缺陷和疾病。結(jié)構(gòu)化教育模式是對治療模式的批判和調(diào)整。

不過，無論是治療模式和結(jié)構(gòu)化教育模式，其共同的思路依然是將自閉兒童視為有待改善的“問題兒童”甚至是“有病兒童”。未來的自閉兒童的教育尚需要考慮新的方向：自閉兒童需要被視為具有獨(dú)特的人格特質(zhì)的兒童，他們只是平凡人之中的一個(gè)少數(shù)的特殊群體。為自閉癥兒童提供教育，不等于治療、治病，因?yàn)樽蚤]癥本身也許并非某種“疾病”。自閉癥兒童只是在認(rèn)知、能力上有別于大部分人，甚至，他們具有比常人更大的發(fā)展?jié)撃?。甚至有學(xué)者認(rèn)為，沒有必要讓自閉癥者學(xué)習(xí)良好社交技巧，沒有必要讓自閉癥者努力讀書，也沒有必要讓他們接受治療，變成正常人，并獲得大學(xué)學(xué)位來補(bǔ)救自己的缺陷。只要自閉癥人士不傷害他人，能夠獨(dú)立謀生就行了。自閉兒童并不一定要成為非自閉癥者，他們也并不一定要過世俗的“社交”生活。他們需要的是人們包容他們的社交障礙，減少他們的社交壓力，尊重他們特有的生活方式，培養(yǎng)他們的長處，使他們的長處成為謀生的技能。［12］

也就是說，即便為自閉兒童提供教育，即便推動自閉兒童社會化，他們需要的首先也并非改變或改善，他們首先需要的是被理解和被敬畏。他們的獨(dú)特之處尚待發(fā)現(xiàn)，他們的特長尚待發(fā)揮。他們的獨(dú)特與特長一旦被發(fā)覺和維護(hù)，他們同樣能夠利用自己的技能和特長展開獨(dú)特的生活，實(shí)現(xiàn)自己的生命價(jià)值。

更重要的是，輕度的“自閉”不僅不是某種疾病，相反，它是人類的美好生活的基本需要。在以“躁動不安”、“心浮氣躁”為特征的現(xiàn)代社會中，適度的“自閉”即便不是拯救現(xiàn)代性的唯一出路，至少也是一個(gè)懸隔雜念、維護(hù)寧靜的重要方案。如果說人的最寶貴的元素是純粹的“赤子之心”，那么，為了保護(hù)人的“赤子之心”，為了重新恢復(fù)人的直覺和相關(guān)的智慧，教育需要使受教育者學(xué)會與喧鬧的世界保持適度的距離，用括弧將世俗的世界懸隔，以寧靜的修煉生長新的智慧。真正的智慧誕生于類似“自閉”狀態(tài)的寧靜之中，智慧誕生于空靈的直覺、直觀和頓悟，而并不來自循序漸進(jìn)的積累，更不來自于熱火朝天、斤斤計(jì)較的“交際”。［13］

［1］劉惠軍，李亞莉．應(yīng)用行為分析在自閉癥兒童康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用［J］．中國特殊教育，2007，（3）：33－37．

［2］王健，余強(qiáng)．“自閉癥”兒童及其教育治療研究［J］．河西學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，24（4）：98－100．

［3］徐大真，侯佳，孔存慧．自閉癥治療理論與方法研究綜述［J］．國際精神病學(xué)雜志，2009，36（2）：115－119．

［4］王純．自閉癥兒童的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練療法研究［J］．中國健康心理學(xué)雜志，2006，14（05）：511－514．

［5］蔭山英順．自閉癥兒童的精神統(tǒng)合療法［J］．華東師范大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，（1）：81－94．

［6］蔭山英順．自閉癥兒童的精神統(tǒng)合療法［J］．華東師范大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，（1）：81－94．

［7］梁慧琳．兒童自閉癥的游戲治療［J］．忻州師范學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，25（1）：96－98．

［8］劉振寰，張麗紅，尹鮮桃，李志林，馮淑琴．音樂療法治療自閉癥兒童的臨床研究［J］．中醫(yī)兒科雜志，2011，（6）：17－19．

［9］孫曉勉，王懿，李萍．孤獨(dú)癥和社交障礙兒童的行為訓(xùn)練——結(jié)構(gòu)化教育（TEACCH）［J］．國外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊，2001，（3）：141－143．

［10］Ozonoff S，Cathcart K．Effectiveness of a home program intervention for young children with autism［J］．Autism DevDisord，1998，28（1）：25－32．

［11］鄒小兵，鄧紅珠．以家庭為基地的短期結(jié)構(gòu)化教育治療兒童孤獨(dú)癥的療效［J］．中國兒童保健雜志，2005，13（5）：98－100．

［12］陳 毅 雄．超 越 療 愈 自 閉 癥［OL］．http：／／iautistic．com／chinese／cure－autism－question－able．php．

［13］劉良華．教育現(xiàn)象學(xué)的觀念［J］．教育研究，2011，（5）．