淺談《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》臨床實(shí)踐教學(xué)改革

方險(xiǎn)峰 張序心

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》作為一門重要的臨床學(xué)科，它體現(xiàn)了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)和西醫(yī)內(nèi)科學(xué)二者相互結(jié)合、滲透的特點(diǎn)［1］。目前中西醫(yī)臨床方向的實(shí)踐教學(xué)的重要性在我國已經(jīng)形成一定的共識(shí)，而它也是聯(lián)系中、西醫(yī)和臨床實(shí)踐的一門橋梁課，一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，教學(xué)內(nèi)容主要涉及病癥的西醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)，因此該課程的教學(xué)方法和模式都應(yīng)與其他課程有所不同［2］?，F(xiàn)筆者就高等中醫(yī)藥院校《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中存在的主要問題及教學(xué)體會(huì)總結(jié)作如下探討。

1 多元化的教學(xué)法

1.1 CBL教學(xué)法

在實(shí)際的臨床教學(xué)中筆者有幾點(diǎn)體會(huì)：比如在授課前加入臨床案例，在臨診時(shí)若遇到典型臨床常見的病例，可以利用數(shù)碼相機(jī)、攝像機(jī)等手段收集完整的病例資料，尤其注意拍攝病變部位或是陽性體征，錄制整個(gè)診病的問診錄像［3］。在教學(xué)中選用一個(gè)與本次講授內(nèi)容有關(guān)的、中醫(yī)用藥特點(diǎn)突出的病案，或是名老中醫(yī)的病案，在授課前首先介紹該病案臨床表現(xiàn)、陽性體征、輔助檢查等，而不包括給予該病例的診斷結(jié)果和辨證，促使學(xué)生帶著好奇心聽課，而授課老師在最后總結(jié)歸納課堂內(nèi)容時(shí)再回過頭來詳細(xì)分析該病案的鑒別診斷、證候分型。在CBL教學(xué)教學(xué)模式不僅使傳統(tǒng)教學(xué)法得到繼承，也使教學(xué)理論內(nèi)容得以充實(shí)，激發(fā)了學(xué)生的好奇心、注意力和積極性，便于學(xué)生加深理解和循環(huán)記憶，最后教師進(jìn)行點(diǎn)評和小結(jié)讓所講內(nèi)容融會(huì)貫通［4］。

1.2 PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法是一種嶄新的教學(xué)模式,是以培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立性和創(chuàng)新能力、有效運(yùn)用知識(shí)解決問題的能力為教學(xué)目標(biāo)，改變傳統(tǒng)的單向教學(xué)模式，鍛煉學(xué)生邏輯分析事物能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)愛好，培養(yǎng)學(xué)生自主創(chuàng)新能力［5］。在PBL教學(xué)過程中，學(xué)生在大腦里形成潛意識(shí)追蹤著問題來學(xué)習(xí)，通過上網(wǎng)查找資料、討論交流，大大提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。學(xué)習(xí)過程中加強(qiáng)了中、西醫(yī)基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)及聯(lián)系相關(guān)學(xué)科知識(shí)，實(shí)現(xiàn)了怎樣學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變，由掌握知識(shí)向運(yùn)用知識(shí)轉(zhuǎn)變，靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)；它同時(shí)促進(jìn)學(xué)生的主動(dòng)參與意識(shí)，積極參與討論，分小組討論利用所學(xué)知識(shí)辯論，踴躍發(fā)言，每位學(xué)生從不同角度參與分析問題，相互合作從而解決問題［6］。此過程中，不但鍛煉了學(xué)生邏輯思維能力、語言表達(dá)能力及溝通交流能力，經(jīng)過多次類似教學(xué)方法可以不斷提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。另一方面還促使學(xué)生利用互聯(lián)網(wǎng)、圖書館等去檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，通過分析討論提高了臨床思維能力，可以正確判斷臨床常見病例，培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和對常見病例的診療能力［7］。

1.3 Mini-CEX教學(xué)方法

迷你臨床演練評估（Mini-CEX）是對住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)學(xué)生進(jìn)行的一種臨床考核和培訓(xùn)，該系統(tǒng)不僅證實(shí)了使考核更加具有科學(xué)性，且提高了醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師培訓(xùn)的成效，并具一定的教學(xué)和評估價(jià)值，不僅能使學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐中的不足之處，而且能使教師修正自己在臨床帶教中的不足并及時(shí)重新思考進(jìn)行修正，從而促進(jìn)教學(xué)相長［8］。建立一套科學(xué)、系統(tǒng)的臨床能力培訓(xùn)和考核方法是該臨床教學(xué)的核心，該教學(xué)法對教材上面有一定的補(bǔ)充作用，具有鮮明的直觀性和真實(shí)性，學(xué)生可以參與教學(xué)過程，由原來被動(dòng)地接受知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)探索，自主分析判斷，并且理論聯(lián)系實(shí)際，最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，也將提高帶教老師的的教學(xué)水平。

在臨床教學(xué)中，通過活生生的病例來整體考察學(xué)生的臨床思維能力，考查學(xué)生將理論知識(shí)運(yùn)用于綜合臨床實(shí)踐的能力。一方面學(xué)生既要掌握中、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)診斷，另一方面又要將中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的相關(guān)治療有機(jī)的結(jié)合起來，這種綜合的考核模式不再僅僅專注于理論，而是將理論與臨床有機(jī)地結(jié)合起來，更多地關(guān)注學(xué)生講理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐的能力，不僅減輕了學(xué)生的精神壓力又調(diào)動(dòng)了學(xué)生動(dòng)手動(dòng)腦的積極性，提高了醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力，訓(xùn)練了他們的臨床思維，為他們成為真正的一線臨床醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。該模式彌補(bǔ)了傳統(tǒng)授課中“填鴨式”的教學(xué)和臨床帶教的刻板，培養(yǎng)學(xué)生具有相對獨(dú)立的中西醫(yī)結(jié)合臨床辨證思維和實(shí)踐操作能力。

2 多樣化的教學(xué)模式

2.1 以見習(xí)為主的教學(xué)模式

帶教老師可以根據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》教學(xué)大綱安排見習(xí)內(nèi)容，從廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院內(nèi)科臨床挑選常見和典型病例患者，通過讓學(xué)生主動(dòng)詢問患者病史情況，對患者進(jìn)行一般常規(guī)的體格檢查，咨詢相關(guān)的疾病治療等活動(dòng)，來做出相應(yīng)的疾病診斷及診治。另外，建議增加學(xué)生見習(xí)機(jī)會(huì)，臨床見習(xí)建議至少10學(xué)時(shí)以上，按每組5-6人分配學(xué)生，盡量讓學(xué)生在指導(dǎo)老師帶教時(shí)能獨(dú)立對患者進(jìn)行西醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)臨床辨證，學(xué)生通過直觀的方式找到見習(xí)時(shí)未解決的問題，以便及時(shí)糾正錯(cuò)誤，融會(huì)貫通所學(xué)的中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)，從而提高了學(xué)生的臨床診療技能和規(guī)范操作。

2.2 系統(tǒng)方法實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式

運(yùn)用實(shí)際的臨床患者作為實(shí)驗(yàn)教學(xué)設(shè)計(jì)的研究對象，主要系統(tǒng)方法實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式如以下幾點(diǎn)：（1）通過現(xiàn)場做講解和對患者的隨訪，使整個(gè)實(shí)踐教學(xué)具有完整性、可信性；（2）在為患者講解診療的過程中，適當(dāng)穿插各個(gè)臟腑程序化和系統(tǒng)化的病位、病機(jī)、辨證論治，更容易使學(xué)生在臨床實(shí)踐中靈活運(yùn)用對相似病患的用藥和治療方案；（3）聯(lián)合運(yùn)用PPT、錄像、VCR等現(xiàn)代教學(xué)手段將完整地呈現(xiàn)實(shí)踐的過程；（4）在實(shí)驗(yàn)教學(xué)的設(shè)計(jì)上，因臨床實(shí)際病人是不會(huì)學(xué)生在見習(xí)的固定時(shí)間發(fā)病的，因此在總體設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上要靈活調(diào)整實(shí)驗(yàn)時(shí)間；（5）根據(jù)不同的患者老師設(shè)計(jì)出不同實(shí)驗(yàn)場景，進(jìn)行分組、配合學(xué)生，將系統(tǒng)方法應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的實(shí)踐教學(xué)，教師要有較豐富的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)和較好的專業(yè)素養(yǎng)，不同老師的傳授不同方面的臨床經(jīng)驗(yàn)，不同的實(shí)驗(yàn)教學(xué)有不同的老師完成，才能得到最好的臨床教學(xué)效果［10］。

從整體上來講，系統(tǒng)方法的運(yùn)用，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了學(xué)生在見習(xí)過程中對內(nèi)科學(xué)病癥的患者，在具有相對固定中西醫(yī)結(jié)合的系統(tǒng)病因病機(jī)、證型治法、用藥，它使實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法相對可操作性和可重復(fù)性，于《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)，基于實(shí)驗(yàn)教學(xué)的現(xiàn)實(shí)，通過實(shí)際臨床療效驗(yàn)證其正確性，可以增加學(xué)生對該專業(yè)的自信心。

綜上所述，隨著16世紀(jì)西方醫(yī)學(xué)的傳入，兩大醫(yī)學(xué)系統(tǒng)在中國得到了充分的交融，進(jìn)而中西醫(yī)結(jié)合研究、專業(yè)方向及相應(yīng)教材開始出現(xiàn)。在實(shí)施臨床實(shí)踐教學(xué)過程中我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題和不足，將在今后的工作中不斷進(jìn)行完善和改進(jìn)。筆者體會(huì)到中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)無論是課堂教學(xué)還是臨床實(shí)踐教學(xué)，不僅只是單純的“灌輸式”的教學(xué)，而應(yīng)在中西醫(yī)結(jié)合的大背景下，進(jìn)行多元化、多樣化的教學(xué)方法和教學(xué)模式，重視中西醫(yī)結(jié)合臨床思維的培養(yǎng)，以中西醫(yī)結(jié)合的思路與方法去思考問題、解決問題，開拓學(xué)生醫(yī)學(xué)科研興趣，重視學(xué)生實(shí)際工作能力的培養(yǎng)。中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教改之路，任重而道遠(yuǎn)，仍需不斷更新思維、與時(shí)俱進(jìn)。

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