腹膜透析在重癥小兒先心病心臟直視術(shù)后的應(yīng)用

方恒曉 吳文森 楊柳山 張賦 江毅 范悅

心臟直視術(shù)后有很多并發(fā)癥，如低心排出量綜合征、低氧血癥、尿量減少、酸中毒、高鉀血癥以及急性腎功能衰竭等，主要原因是術(shù)中和術(shù)后血容量不足、低血壓、腎血流減少等，而單純的藥物治療預(yù)后并不理想[1]。本研究采用腹膜透析治療重癥小兒先天性心臟病心臟直視術(shù)后并發(fā)癥，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院2007～2011年行心臟直視術(shù)患兒18 例，其中重癥法洛四聯(lián)癥6 例，完全性肺靜脈異位引流3 例，大室間隔缺損并肺動(dòng)脈高壓2 例，右室雙出口4 例，三尖瓣閉鎖1 例，肺動(dòng)脈閉鎖2 例。年齡60 d～5 歲7 個(gè)月，平均年齡（2.1±1.9）歲，體重4.5～12.8 kg，平均7.2 kg。以上均行矯治手術(shù)治療。患兒手術(shù)前尿量、尿常規(guī)、血鉀、血清肌酐等均正常。

1.2 方法 以外科手術(shù)方法置入透析管，選擇腹正中切口，將透析管置入膀胱直腸窩中，用2.5%葡萄糖腹膜透析液，根據(jù)患兒體重不同透析出10～20 mL/kg液后開(kāi)始進(jìn)行透析，輸入30 min，保留1～2 h，再放出30 min透析液，以3～4 h為一周期，并可根據(jù)不同情況尿量、血鉀等改變透析液濃度、透析量及時(shí)間頻率。每周期需要檢測(cè)血生化、電解質(zhì)等，嚴(yán)密監(jiān)控心率、血壓等生命體征，每天檢測(cè)腎功能、尿量、血清肌酐等。在進(jìn)行腹膜透析期間，需要對(duì)患兒進(jìn)行綜合性治療，并加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)等。

1.3 應(yīng)用適應(yīng)證 少尿或是無(wú)尿（尿量<1.0 mL·kg-1·h-1）超過(guò)4 h以上，并且體液潴留或組織水腫，利尿劑治療無(wú)效者；血鉀連續(xù)升高（血鉀>5 mmol/L）；血清肌酐持續(xù)>200 μmol/L，并且還在不斷升高；由于腎功能不全導(dǎo)致體內(nèi)水潴留，但是由于必須補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，需要不斷補(bǔ)充足夠的液體[2]。

2 結(jié)果

18 例患兒中，死亡3 例，有2 例死于嚴(yán)重低心排綜合征，1例死于嚴(yán)重滲漏綜合征，其他患兒均在3～5 d腹膜透析后尿量恢復(fù)正常，并且糾正了酸中毒、高血鉀，血清肌酐恢復(fù)正常，腎功能恢復(fù)正常，透析前K+為（5.4±0.4）mmol/L，透析結(jié)束時(shí)為（4.2±0.4）mmol/L；透析前BUN為（20.9±4.9）mmol/L，結(jié)束時(shí)（12.3±3.3）mmol/L；透析前HCO3-為（12.1±3.5）mmol/L，結(jié)束時(shí)為（22.4±3.4）mmol/L。在透析期間，并發(fā)低蛋白血癥患兒2 例，3 例并發(fā)低鈉、低鉀，經(jīng)過(guò)及時(shí)糾正，最后均痊愈，并無(wú)腹膜感染、直腸損傷、膀胱損傷、漏液等并發(fā)癥。

3 討論

小兒先天性心臟病心臟直視術(shù)是低溫體外循環(huán)矯正術(shù)，術(shù)后極易并發(fā)低心排出量綜合征及急性腎功能衰竭。腎功能衰竭會(huì)導(dǎo)致心臟功能惡化，這對(duì)患兒是極其不利的，患兒在術(shù)后持續(xù)少尿或無(wú)尿，血清鉀濃度過(guò)高，這時(shí)采用正性肌力藥物及利尿藥物治療無(wú)緩解者，應(yīng)進(jìn)行腎臟代替治療[3]，能夠減輕心臟的負(fù)擔(dān)并且能夠很好地改善肺、心、腎的循環(huán)。

腹膜透析法是以腹膜為透析膜，在更換透析液的基礎(chǔ)上，透析出體內(nèi)過(guò)多的水分以及毒素等[4]。腹膜透析是一種簡(jiǎn)單方便且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的治療方法，對(duì)體循環(huán)系統(tǒng)沒(méi)有不良任何影響，并且可改善循環(huán)系統(tǒng)，使體內(nèi)多余水分得以排出，改善水、鈉潴留，并且糾正酸中毒，調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)平衡，特別是在患兒術(shù)后早期進(jìn)行腹膜透析則可使患兒體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)心臟功能，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。一般在進(jìn)行腹膜透析時(shí)需要加入肝素，但是由于患兒手術(shù)后身體循環(huán)系統(tǒng)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，若使用肝素則會(huì)導(dǎo)致患兒體內(nèi)大出血，所以無(wú)需加入肝素。但是腹膜透析仍會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥，由于往腹部置管可能會(huì)導(dǎo)致腹膜感染，所以在連接和更換透析管路時(shí)要嚴(yán)格地消毒，防止感染危及生命[5]。

4 結(jié)論

在重癥小兒先天性心臟病心臟直視術(shù)后及早進(jìn)行腹膜透析，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，改善體內(nèi)循環(huán)，糾正體內(nèi)酸中毒、高鉀血癥、低心排出量綜合征以及恢復(fù)腎功能，保護(hù)心臟，使患兒能夠早日康復(fù)，臨床效果顯著，方便簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[1]姚建民,成杞潤(rùn),賈清仁,等.腹膜透析在小兒心臟術(shù)后急性腎功能衰竭治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2001,13(1):37-38.

[2]邢泉生,紀(jì)志嫻.腹膜透析在小兒心臟直視術(shù)后的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2006,46(6):80-81.

[3]姚璐,周宇彤,汪濤,等.腹膜透析患者的抑郁水平與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析[J].中華護(hù)理雜志,2005,8（6）:473-475.

[4]韓慶烽,董捷,汪濤.腹膜透析病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制的初步探討[J].營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),2004,6（5）:358-361.

[5]甘耐炎,黃華珍,呂凱，等.小兒先天性心臟病術(shù)后的腹膜透析治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（20）：37-38.