自制肝門(mén)阻斷帶在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)*

何志紅，李曉玲，何松青，李淑群，王桂林

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林，541001)

隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷推廣，腹腔鏡技術(shù)水平的快速提高，越來(lái)越多的肝臟良性及惡性病變的肝切除術(shù)可選擇在腹腔鏡下完成。但肝臟解剖復(fù)雜，血運(yùn)豐富，如何有效解決術(shù)中出血與止血是腹腔鏡肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一［1］。因此腹腔鏡肝切除術(shù)中準(zhǔn)確、安全、有效地控制肝臟斷面出血，減少術(shù)中出血量是首要問(wèn)題。腹腔鏡肝部分切除術(shù)中肝門(mén)血流阻斷方法已有報(bào)道［2］，但實(shí)際應(yīng)用中各有利弊，如操作困難、入肝血流阻斷效果差、費(fèi)用昂貴等。為此我們經(jīng)過(guò)臨床不斷摸索、探討，自制了簡(jiǎn)易的肝門(mén)阻斷帶，經(jīng)臨床試用，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2012年12月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科收治的60 例肝腫瘤患者，其中肝癌41 例，肝血管瘤19 例;男39 例，女21 例;21～76 歲，體重40～65 kg。原發(fā)性肝腫瘤患者的納入標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤局限于肝Ⅱ、Ⅲ或Ⅵ段;(2)肝功能為Child-Pugh A 級(jí)。符合以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即排除:(1)存在不適于行腹腔鏡肝切除術(shù)的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;(2)＜18 周歲;(3)妊娠;(4)合并門(mén)靜脈或膽管內(nèi)癌栓。60 例患者中30 例行腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)(A組)，30 例因患者、家屬不愿選擇腔鏡手術(shù)或設(shè)備原因無(wú)法行腔鏡手術(shù)而行開(kāi)腹肝腫瘤切除術(shù)(B 組)。

1.2 方法

1.2.1 自制肝門(mén)阻斷帶的材料及制作方法 滅菌阻斷帶1條(棉質(zhì)鞋帶、編織帶等滅菌后均可使用)，長(zhǎng)60～80 cm;32#胸腔硅膠引流管一條，將有孔端剪掉，長(zhǎng)15～20 cm。見(jiàn)圖1。

1.2.2 手術(shù)方法 均氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭高腳低30 度，必要時(shí)搖床向左側(cè)傾斜30 度。建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg。采用4 孔法施術(shù)，觀察孔位于臍旁，主操作孔位于左鎖骨中線肋緣下偏右，副操作孔位于劍突下3 cm，助手操作孔位于右鎖骨中線肋緣下2 cm。腹腔鏡下探查，行肝門(mén)解剖，腔鏡分離鉗經(jīng)劍突下操作孔將肝門(mén)阻斷帶送入腹腔，鏡下將肝門(mén)阻斷帶自溫氏孔繞過(guò)第一肝門(mén)后，對(duì)齊肝門(mén)阻斷帶兩端;將32#胸腔硅膠引流管一端自原孔置入腹腔，腔鏡分離鉗經(jīng)胸腔硅膠引流管管腔進(jìn)入腹腔，將肝門(mén)阻斷帶雙頭引出，調(diào)整32#胸腔硅膠引流管深度，用止血鉗夾閉腹腔外端的胸腔硅膠引流管及肝門(mén)阻斷帶備用(保持腹腔密閉性，防止CO2氣體漏出)。需肝門(mén)阻斷時(shí)，則將胸腔硅膠引流管推向肝門(mén)處，將預(yù)置的肝門(mén)阻斷帶收緊，重新夾閉固定胸腔硅膠引流管及肝門(mén)阻斷帶，以達(dá)到阻斷肝門(mén)的目的。見(jiàn)圖2、圖3。鏡下于肝表面預(yù)切線處用超聲刀或LigaSure 切開(kāi)，深層用LigaSure 或超聲刀反復(fù)切割，直至完全離斷肝組織，對(duì)于肝斷面較粗的血管，可直接用Hem-o-lok夾閉或腔鏡下縫扎，離斷肝組織后松開(kāi)肝門(mén)阻斷帶。肝門(mén)阻斷時(shí)間為每次10 min，多次連續(xù)阻斷時(shí)每10 min后松解5 min。術(shù)中反復(fù)阻斷1～4 次，很少有超過(guò)4 次的病例。肝創(chuàng)面徹底止血，用雙極電凝止血或氬氣刀創(chuàng)面止血。切下的肝組織放入標(biāo)本袋，經(jīng)腹部切口完整或剪碎后取出。

開(kāi)腹肝切除術(shù)按傳統(tǒng)手術(shù)方法施術(shù)，肝門(mén)阻斷采用第一肝門(mén)阻斷法(Pringle 法)，即術(shù)中用8#導(dǎo)尿管繞過(guò)肝十二指腸韌帶，切肝時(shí)拉緊導(dǎo)尿管并用直角血管鉗鉗夾固定，以阻斷入肝血流。

圖1 自制的肝門(mén)阻斷帶及管

圖2 腹腔內(nèi)已置入備用的肝門(mén)阻斷帶及管

圖3 腹腔外夾閉的肝門(mén)阻斷帶及管

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P ＜0.05。采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

兩組患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，術(shù)后住院時(shí)間兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

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3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及器械的不斷改進(jìn)，腔鏡下肝臟手術(shù)近年發(fā)展較快。腹腔鏡下第一肝門(mén)阻斷及第二肝門(mén)的靜脈解剖阻斷技術(shù)已逐步開(kāi)展，這極大地提高了腹腔鏡肝切除術(shù)的安全性［3］，已有越來(lái)越多的肝臟良性及惡性病變選擇行腹腔鏡手術(shù)。在肝臟部分切除術(shù)中肝門(mén)阻斷是必然的步驟，目的是控制入肝血流(肝固有動(dòng)脈及門(mén)靜脈)，減少切肝過(guò)程中的出血。然而，傳統(tǒng)開(kāi)腹肝門(mén)阻斷方法鏡下操作時(shí)難以施行，部分文獻(xiàn)報(bào)道的腹腔鏡肝門(mén)阻斷技術(shù)的操作略顯復(fù)雜。為此，我們經(jīng)過(guò)臨床不斷實(shí)踐，自制了肝門(mén)阻斷帶用于腹腔鏡下阻斷肝門(mén)控制血流，效果良好。其特點(diǎn)是:(1)棉質(zhì)鞋帶具有柔軟性，32#胸腔硅膠引流管具有一定的韌性與彈性，壓迫肝門(mén)時(shí)既阻斷入肝血流又不損傷肝門(mén)軟組織。(2)棉質(zhì)鞋帶、32#胸腔硅膠引流管均一次性使用，符合醫(yī)院的感染控制要求。同時(shí)取材容易，價(jià)格低廉，幾乎不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(3)此方法是在腹腔外阻斷肝門(mén)血流，操作簡(jiǎn)單，可迅速、反復(fù)地完成肝門(mén)阻斷，不受任何限制，同時(shí)還可用以牽引暴露，方便手術(shù)操作。因此，我們將這種肝門(mén)血流阻斷技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)中，既滿足了減少出血的目的，又降低了腹腔鏡下肝門(mén)阻斷技術(shù)的操作難度。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。表明腹腔鏡術(shù)中使用自制阻斷帶與開(kāi)腹手術(shù)中使用8#導(dǎo)尿管阻斷肝門(mén)均是有效的。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量略優(yōu)于開(kāi)腹組。肝臟血運(yùn)十分豐富，創(chuàng)面容易出血，腹腔鏡下肝手術(shù)要求術(shù)者必須具備豐富的開(kāi)腹肝臟外科技術(shù)及腔鏡外科技術(shù)。腹腔鏡下的解剖結(jié)構(gòu)是放大的近距離解剖，對(duì)局部結(jié)構(gòu)的顯示較開(kāi)腹手術(shù)清晰，通過(guò)器械進(jìn)行肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈的精細(xì)解剖是可行的［4］。臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，與開(kāi)腹肝切除術(shù)肝門(mén)血流阻斷相比，腹腔鏡下應(yīng)用肝門(mén)阻斷器行Pringle 法肝門(mén)血流阻斷并無(wú)本質(zhì)區(qū)別，也可完全控制入肝血流［2，5-6］。隨著腔鏡技術(shù)的不斷成熟及肝門(mén)血流阻斷技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡肝切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量方面較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)將更具優(yōu)勢(shì)。

肝臟是腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)器官，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，毫無(wú)疑問(wèn)對(duì)患者的生理、心理都是極大的損傷。開(kāi)腹手術(shù)患者康復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)器械、手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，使得腹腔鏡肝切除術(shù)得到較好發(fā)展，其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)也得到充分體現(xiàn)。研究表明，腹腔鏡術(shù)后患者疼痛感明顯輕于開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡肝切除術(shù)患者術(shù)后第2 天即可下床活動(dòng)，并發(fā)癥少，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)，從而大大縮短了住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

參考本組病例的實(shí)際臨床應(yīng)用情況，自制肝門(mén)阻斷帶應(yīng)用于腹腔鏡肝臟手術(shù)行肝門(mén)阻斷術(shù)中出血少，止血徹底，肝斷面加做縫合、結(jié)扎，術(shù)后無(wú)滲血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間縮短，手術(shù)成功率高。此技術(shù)對(duì)于具有熟練腹腔鏡操作技術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者更安全、有效、實(shí)用。當(dāng)然，我們認(rèn)為腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)病變位置、腫瘤大小、手術(shù)類型、肝硬化程度等因素綜合考慮，具體問(wèn)題具體分析，制定最佳的術(shù)式也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］張登明，甄作均，陳煥偉，等. 腹腔鏡捆綁式肝局部血流阻斷技術(shù)與Pringle 法隨機(jī)對(duì)照研究［J］. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(10):840.

［2］盧榜裕，陸文奇，蔡小勇，等.腔鏡下第一肝門(mén)血流阻斷器在部分肝切術(shù)中的應(yīng)用［J］.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2005，9(2):84-86，97.

［3］靳小建，盧榜裕，蔡小勇，等.腹腔鏡肝血管瘤手術(shù)43 例療效分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(4):315.

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［5］盧榜裕，陸文奇，蔡小勇，等. 腔鏡下肝門(mén)血流阻斷器在部分肝切除術(shù)中的應(yīng)用［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11(9):982-983.

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