宮腔鏡在子宮異常出血中的應用

曹麗娜，尹香花

(揚州大學臨床醫(yī)學院，江蘇 揚州，225001)

子宮異常出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是常見的婦科疾病癥狀之一，其發(fā)病原因很多，單憑簡單的婦科檢查及B超等輔助檢查尚有一定的局限性，很難了解宮內(nèi)病變情況，不足以確診。因此，選擇正確的治療方案意義重大。目前，宮腔鏡檢查以直觀、準確的特點，廣泛應用于婦科疾病的診斷與治療，是診斷宮腔內(nèi)疾病的常用方法［1-2］。2007年1月至2013年3月我院采用宮腔鏡檢查并治療100例AUB患者，術后病理符合率為87%，治愈率為96.84%，效果滿意?，F(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共100例，31～59歲，平均(42±4.3)歲，已婚或有性生活史，臨床主訴為月經(jīng)過多34例，月經(jīng)頻發(fā)17例，陰道不規(guī)則出血21例，持續(xù)性陰道流血8例，經(jīng)期延長8例，絕經(jīng)后陰道流血12例。術前均常規(guī)行B超檢查，提示宮腔內(nèi)占位病變46例，子宮內(nèi)膜增厚32例，未見異常22例。

1.2 術前準備 患者月經(jīng)干凈3～7 d入院手術，陰道不規(guī)則出血或大量陰道出血患者予以止血、改善貧血后盡早手術。詢問病史，完善各項常規(guī)檢查，排除大量活動性子宮出血、急性生殖器炎癥、子宮惡性腫瘤、要求生育的宮內(nèi)妊娠、伴有嚴重的心肺腎疾病等手術禁忌證。術前口服米索前列醇 200 μg，軟化宮頸。

1.3 手術方法 排空膀胱，患者取頭低足高膀胱截石位。擴宮后緩慢置入宮腔鏡器械，5%葡萄糖注射液膨?qū)m，膨?qū)m壓力維持在10～20 kPa。由遠及近觀察宮腔整體形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀況、雙側輸卵管開口等，根據(jù)鏡下發(fā)現(xiàn)的異常進一步觀察局部，行內(nèi)膜診刮、息肉摘除、粘膜下肌瘤電切或其他可疑組織切除并送病理檢查，全程B超監(jiān)護，診斷結果以夏恩蘭等主編的《婦科內(nèi)鏡學》為標準［3］。

1.4 術后隨訪 術后前3個月每月隨訪一次，以后每3個月一次，一年后每半年一次，詳細詢問患者月經(jīng)史，復查B超。

1.5 療效判定 治愈:病情緩解或明顯改善，月經(jīng)基本正常，B超提示宮內(nèi)無明顯異常;未治愈:術前、術后病情無明顯變化。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查結果 鏡下檢查發(fā)現(xiàn):(1)子宮內(nèi)膜過度增生:內(nèi)膜增厚，伴出血或水腫。(2)子宮內(nèi)膜炎:內(nèi)膜菲薄，有點狀出血斑或毛細血管分布。(3)子宮粘膜下肌瘤:鏡下見質(zhì)地較硬的贅生物，表面可見血管。(4)子宮內(nèi)膜息肉:宮腔內(nèi)有單個或多個、帶蒂或無蒂表面光滑的贅生物，隨膨?qū)m液浮動。(5)子宮內(nèi)膜癌:鏡下見內(nèi)膜呈灰白色，質(zhì)脆，局部有贅生物隆起，呈菜花狀，或伴血管紊亂。(6)妊娠相關疾病:均為人流術后宮腔粘連，鏡下見宮腔內(nèi)彌漫多處纖維狀粘連。

100例患者均耐受宮腔鏡檢查，術中、術后無并發(fā)癥發(fā)生。宮腔鏡與病理組織學檢查結果總符合率為87%，術后子宮內(nèi)膜炎患者抗炎治療，子宮內(nèi)膜增生癥患者口服黃體酮治療，5例內(nèi)膜癌患者另行處理。根據(jù)術后密切隨訪情況，除5例內(nèi)膜癌患者外，余95例患者宮腔鏡術后總治愈率為96.84%。宮腔鏡檢查與病理組織學檢查結果見表1。宮腔鏡術后治愈情況見表2。

表1 宮腔鏡檢查與病理組織學檢查結果符合情況

表2 宮腔鏡術后治愈情況

3 討論

AUB是婦科門診常見主訴之一，主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多、月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長、陰道不規(guī)則出血、持續(xù)性陰道流血、絕經(jīng)后陰道流血等。這些臨床表現(xiàn)或多或少都提示了宮腔內(nèi)存在病變的可能性。傳統(tǒng)檢查方法存在一定的局限性，不能準確、直觀地診斷宮腔內(nèi)病變。宮腔鏡是近年應用日益廣泛的檢查技術，它解決了傳統(tǒng)檢查手段難以解決的難題，同時避免了臨床診斷的盲目性、損傷性。AUB是宮腔鏡檢查最早、最常見的適應證。

3.1 宮腔鏡檢查結果分析 本研究為100例AUB患者進行B超檢查與宮腔鏡檢查，鏡下行診刮、活檢或電切，術后病理結果顯示，引起AUB的病變主要為子宮內(nèi)膜過度增生(41例)、子宮內(nèi)膜息肉(18例)、子宮粘膜下肌瘤(24例)，而病理結果與宮腔鏡結果符合率最高的是子宮內(nèi)膜癌(100%)、妊娠相關疾病(100%)、子宮內(nèi)膜息肉(94.44%)、子宮粘膜下肌瘤(91.67%)，除子宮內(nèi)膜癌另行處理外，其他三種疾病的治愈率均為100%，表明宮腔鏡檢查宮腔病變準確率高、治愈率高。

宮腔鏡手術屬于微創(chuàng)手術，避免了開腹手術的痛苦，縮短了術后康復時間。本研究中，AUB患者總體治愈率高達96.84%;引起AUB的宮腔良性病變占95%，主要包括子宮內(nèi)膜過度增生、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤，對于難以摘除的粘膜下肌瘤、多發(fā)性息肉，我們行宮腔鏡電切術，以取代傳統(tǒng)子宮切除，保全了患者的子宮，同時亦不影響卵巢功能，避免了子宮切除術后的遠期并發(fā)癥。

3.2 宮腔鏡與診刮術、B超檢查在AUB中的應用

B超檢查是非侵入性檢查，在判斷疾病的初篩工作中具有很重要的作用，但作為影像學檢查，它缺乏一定的特異性，對于直徑較小的粘膜下肌瘤或息肉僅能提示回聲增強、增厚或異常，甚至難以發(fā)現(xiàn)異常，導致漏診、誤診。而宮腔鏡技術是較好的檢查與治療手段，診斷率、治愈率均較高，避免了病情延誤。本研究中，5例內(nèi)膜癌患者術前B超提示內(nèi)膜厚度分別為6 mm、7 mm、12 mm、16 mm、19 mm，表明單憑B超檢查提示的內(nèi)膜厚度，不足以作為內(nèi)膜癌的判定依據(jù)。對于絕經(jīng)后陰道流血的高危患者，我們應提高警惕。此外，在子宮內(nèi)膜炎的判斷方面，B超檢查并無確切作用，而宮腔鏡檢查結果與病理結果的符合率較高。研究指出，在發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變方面，宮腔鏡檢查較B超檢查更快、更準確，耐受性更好［3］。當然，也有很多研究表明，在不能排除內(nèi)膜病變的情況下，宮腔鏡聯(lián)合B超檢查診斷AUB也是很有必要的［4］。

傳統(tǒng)的診斷性刮宮屬于盲視手術，僅憑術者的經(jīng)驗與感覺進行，難以定位局限性病變，對于微小病變及宮角處容易存在遺漏，如伴發(fā)內(nèi)膜息肉，在診刮時易刮碎混同內(nèi)膜送檢，造成病檢困難。診刮術診斷子宮出血存在一定的假陰性。文獻報道［5］，診刮術的最高遺漏率達50%。在西方發(fā)達國家，宮腔鏡檢查已有取代診刮術的趨勢。宮腔鏡下可很好地直視宮腔內(nèi)病變，尤其微小病變，具有放大效應，可便于順利定位、取材，尤其常規(guī)檢查病情難以改善的患者。此外，B超檢查提示圖像異常但不能確定的宮腔內(nèi)病變，或B超檢查提示宮內(nèi)未見明顯異常，而患者癥狀持續(xù)存在時，在宮腔鏡檢查的同時行鏡下活檢，可明顯提高診斷率。本研究中，7例患者B超檢查未見明顯宮腔占位或內(nèi)膜增厚等異常，但病理結果證實異常。

3.3 宮腔鏡手術的體會 通過本研究，我們體會:(1)術前進行充分的準備工作，常規(guī)行B超檢查，大致了解宮腔內(nèi)病變情況，確定宮腔鏡手術的可能，排除手術禁忌證。(2)術前口服米索前列醇軟化宮頸，以減輕術中患者的痛苦。本組僅1例患者服用后有輕微腹痛，余者均未見明顯副反應。(3)術中避免過度牽拉宮頸，以免造成宮頸損傷、出血。(4)手術全程應在B超監(jiān)護下進行，以便于定位微小病灶。行電切術時，B超可提示電切深度、范圍、方向等，防止漏切，尤應注意疤痕子宮及絕經(jīng)后婦女的萎縮子宮;同時可防止發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥。本組無一例發(fā)生子宮穿孔及內(nèi)臟損傷。(5)膨?qū)m壓力不宜過大，一般維持在10～20 kPa，手術時間一般不超過60 min，以防止大量灌流膨?qū)m液過度吸收導致的過度水化綜合征等。

總之，宮腔鏡技術已成為診斷、治療AUB的最佳方案，直觀、方便、準確，手術安全可靠，對各類臨床AUB疾病(子宮內(nèi)膜增生癥、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、妊娠相關疾病等)具有較高的診治價值，可作為診治婦科宮內(nèi)疾病的首選。

［1］ 張燕，李光儀，王剛，等.不孕癥540例宮腔鏡檢查結果分析［J］.新醫(yī)學，2008，39(6):392-393.

［2］ 廖慧慧.宮腔鏡檢查135例分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2005，5(8):57-58.

［3］ 夏恩蘭，李自新.婦科內(nèi)鏡學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1.

［4］ 張帥，劉世蘭，張艷軍.B超與宮腔鏡診治子宮異常出血的價值［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(8):710-712.

［5］ 孟躍進，杜潔華.電視宮腔鏡技術在子宮內(nèi)膜癌早期診斷中的應用價值［J］.生殖與避孕，2006，26(5):320-321.