彩超在玻璃體后脫離診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

袁亮輝 余習(xí)蛟

玻璃體后脫離是指玻璃體后界膜與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜之間的分離，臨床表現(xiàn)為眼前漂浮物、閃光感及視力下降。目前臨床眼底檢查對(duì)玻璃體后脫離的診斷受到很多因素的影響而準(zhǔn)確性很低，而彩超清晰的二維圖像分辨力和彩色多普勒血流顯像可以對(duì)玻璃體后脫離進(jìn)行比較準(zhǔn)確地診斷。本研究對(duì) 2010年8月-2012年12月接受彩超檢查的 162 例手術(shù)病例進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 162 例患者中男性 97 例，女性 65 例，年齡 24～78 歲，平均年齡（50.2±19.1）歲。其中白內(nèi)障 94 例，糖尿病視網(wǎng)膜病變 36 例，眼外傷 19 例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 5 例，其他病例 8 例。所有病例均合并程度不一的玻璃體混濁，所有病例均經(jīng)眼部手術(shù)后確診為玻璃體后脫離。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行視力、眼壓、視功能、散瞳眼底檢查等常規(guī)眼部檢查，手術(shù)前 3～5 d進(jìn)行眼部彩超檢查。彩超儀器為Siemens Sequoia 512（探頭頻率 8～12 MHz），Philips IE33（探頭頻率 7～13 MHz）。

眼部彩超檢查：將彩超探頭涂以耦合劑，放置在患者的眼瞼上，依照時(shí)鐘方向做六方位檢查，對(duì)眼球進(jìn)行全周探測(cè)[1]。先在低增益條件下掃查眼部的基本結(jié)構(gòu)，再逐步提高增益來觀察玻璃體內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，觀察病變與后極部球壁尤其是與視盤及黃斑區(qū)之間的關(guān)系，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。適當(dāng)調(diào)節(jié)彩色多普勒增益和速度標(biāo)尺來判斷病變結(jié)構(gòu)有無血流信號(hào)。

2 結(jié)果

162例玻璃體后脫離的超聲表現(xiàn)為玻璃體后極部可見連續(xù)性條帶狀回聲，合并玻璃體積血、玻璃體混濁時(shí)，條帶狀回聲強(qiáng)度增大，并且條帶狀回聲的兩側(cè)透聲明顯不一致，玻璃體一側(cè)透聲差，回聲較強(qiáng)，其內(nèi)可探及不均勻點(diǎn)狀或不規(guī)則條狀回聲，而近后極部球壁側(cè)則透聲清晰，呈均勻一致的無回聲區(qū)。根據(jù)玻璃體膜與后極部球壁之間的關(guān)系分為完全性玻璃體后脫離和不完全性玻璃體后脫離，162 例患者中完全性玻璃體后脫離患者有 115 例（占 71%），不完全性玻璃體后脫離患者有 47 例（占 29%），其中不完全性玻璃體后脫離患者中有 13 例合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離。

完全性玻璃體后脫離彩超表現(xiàn)為玻璃體后部連續(xù)性條帶狀回聲，多角度掃查均不與后極部球壁相連，部分條帶狀回聲較細(xì)薄且回聲低，通常要求彩超的二維增益調(diào)高至大于 70 dB方可清晰顯示；運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)時(shí)，條帶狀回聲隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)呈整體波浪樣運(yùn)動(dòng)，后運(yùn)動(dòng)呈陽性。彩色多普勒血流顯示此條帶狀回聲內(nèi)無血流信號(hào)。

不完全性玻璃體后脫離彩超表現(xiàn)為玻璃體內(nèi)條帶狀回聲與后極部球壁有一點(diǎn)或多點(diǎn)相連，并且連接點(diǎn)多位于視盤和黃斑區(qū)。由于有牽扯，條帶狀回聲的運(yùn)動(dòng)幅度較小，后運(yùn)動(dòng)陽性。彩色多普勒血流顯示條帶狀回聲無血流信號(hào)。部分性玻璃體后脫離合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離的超聲表現(xiàn)為玻璃體腔內(nèi)凹面向前的較亮的帶狀回聲，后端與視神經(jīng)盤相連，彩色多普勒血流顯示帶狀回聲內(nèi)可見豐富血流信號(hào)，頻譜顯示為類似視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流頻譜。

3 討論

玻璃體為由膠原纖維和透明質(zhì)酸組成的凝膠，透明無色，充滿于玻璃體腔內(nèi)，前部玻璃體凹容納晶狀體，其余部分與視網(wǎng)膜和睫狀體上皮相貼，起支持眼球壁的作用；玻璃體周圍回聲較高者為玻璃體膜，自玻璃體基底部向后延伸至后極部到達(dá)視盤且與視網(wǎng)膜相接觸的膜稱為后界膜；玻璃體內(nèi)和膜上沒有血管神經(jīng)；玻璃體膜與視網(wǎng)膜僅在鋸齒緣部視網(wǎng)膜睫狀體扁平部和視乳頭周圍這兩處有比較牢固的黏連，而在其余大部分接觸面則無真正黏連，因此一旦發(fā)生病變，此兩者容易分離而形成脫離；由于年齡增長(zhǎng)、高度近視、膠原纖維和透明質(zhì)酸性變性，玻璃體內(nèi)凝膠出現(xiàn)液化、融合，液體達(dá)到黃斑前玻璃體后界膜，使后界膜破裂，涌入視網(wǎng)膜內(nèi)界膜與玻璃體后界膜的間隙形成玻璃體后脫離[2]。病變程度隨液性玻璃體涌入間隙量的增加而增加，玻璃體液化的量越多，發(fā)生玻璃體后脫離的機(jī)率越高。近年來，玻璃體、視網(wǎng)膜手術(shù)發(fā)展迅速，而手術(shù)前確定是否合并玻璃體后脫離以及玻璃體后脫離的類型對(duì)于這類手術(shù)方式的決定和判定手術(shù)預(yù)后具有重要意義，本研究 47 例不完全性玻璃體后脫離患者中有 13 例合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離，其手術(shù)治療的難度較完全性玻璃體后脫離明顯增大。

在彩超廣泛應(yīng)用之前，玻璃體后脫離的診斷主要依靠眼科醫(yī)師通過患者的癥狀和眼底裂隙燈檢查，如患者出現(xiàn)眼前漂浮物、閃光感及視力下降，散瞳后眼底裂隙燈觀察到玻璃體內(nèi)Weiss環(huán)即可提示玻璃體后脫離[3]。但是玻璃體后脫離患者多合并有房水混濁、白內(nèi)障、玻璃體積血、玻璃體混濁、玻璃體異物及玻璃體內(nèi)機(jī)化物等病變，這類患者進(jìn)行眼底裂隙燈檢查受到明顯影響甚至不能檢查，本研究 162 例患者均合并玻璃體混濁，眼底檢查明顯受限。現(xiàn)代數(shù)字化彩超儀對(duì)玻璃體后脫離的診斷有極高的敏感性，可對(duì)眼球病變提供更加豐富的診斷信息，對(duì)玻璃體內(nèi)膜性結(jié)構(gòu)的顯示不受介質(zhì)的影響，還可通過判斷玻璃體膜性結(jié)構(gòu)內(nèi)彩色血流的有無來進(jìn)行疾病的鑒別診斷，其敏感性和準(zhǔn)確性要明顯優(yōu)于臨床眼底診斷。

檢查者合理調(diào)節(jié)彩超儀對(duì)玻璃體后脫離的診斷十分重要，否則會(huì)很容易出現(xiàn)漏診或誤診。通常條件下，玻璃體膜的條帶狀回聲強(qiáng)度很低，常規(guī)增益調(diào)節(jié)下顯示很微弱或不顯示，因此，檢查玻璃體內(nèi)病變時(shí)應(yīng)將儀器的增益適當(dāng)調(diào)大（>70 dB）以便能分辨出玻璃體后界膜與后極部球壁，以及顯示出玻璃體后界膜兩側(cè)回聲強(qiáng)度與分布的細(xì)微差異，本研究 162 例均合并玻璃體混濁，彩超顯示在玻璃體后界膜的玻璃體側(cè)為透聲差且不均質(zhì)的稍高回聲，而在玻璃體后界膜的球壁側(cè)則透聲相對(duì)較清晰、均勻，后界膜兩側(cè)透聲的差異更好地襯托出連續(xù)性脫離的后界膜。要從低到高來調(diào)節(jié)彩色增益以判斷玻璃體內(nèi)膜樣回聲內(nèi)有無血彩，通過調(diào)整脈沖重復(fù)頻率、噪音抑制等使彩色血流信號(hào)清晰，避免過多的彩色溢出；由于眼部血管的血流速度較低，尤其舒張期血流速度可低至 1～2 cm/s，因此應(yīng)將壁濾波調(diào)整至最小，以免將低速血流濾除；彩色多普勒的速度標(biāo)尺要盡量調(diào)低（一般 5～7 cm/s）以便顯示低速血流[4]。

玻璃體后脫離應(yīng)與其他玻璃體內(nèi)膜狀光帶鑒別，如視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、玻璃體機(jī)化膜等。在恰當(dāng)?shù)脑鲆妫?70 dB）和速度標(biāo)尺條件下，不完全性玻璃體后脫離的條帶狀回聲內(nèi)沒有血流信號(hào)，而視網(wǎng)膜脫離的條帶狀回聲內(nèi)可見顯示豐富的搏動(dòng)性血流信號(hào)。如果玻璃體內(nèi)膜狀物與后極部視盤相連且其中不顯示血流信號(hào)，則基本上可排除視網(wǎng)膜脫離，但是當(dāng)視網(wǎng)膜脫離伴有視網(wǎng)膜血管閉塞或玻璃體機(jī)化膜中有新生血管長(zhǎng)入時(shí)則難以鑒別[5-6]；脈絡(luò)膜脫離時(shí)玻璃體內(nèi)可見凸面向玻璃體的多條弧形光帶且與球壁相連，光帶上可見血流信號(hào)；玻璃體機(jī)化膜顯示的光帶形態(tài)多樣、厚薄不均勻、回聲強(qiáng)度不等，光帶上無血流信號(hào)，與玻璃體后脫離的主要鑒別點(diǎn)是玻璃體后脫離的后界膜是多切面掃查均顯示為連續(xù)的光帶。彩色多普勒檢查時(shí)玻璃體膜樣回聲內(nèi)可出現(xiàn)閃爍偽像，排除閃爍偽像的方法是保持眼球靜止時(shí)用脈沖多普勒檢測(cè)目標(biāo)，如可取到動(dòng)靜脈血流頻譜則為真實(shí)血流信號(hào)，而閃爍偽像處只顯示雜波。

綜上所述，彩超對(duì)玻璃體后脫離的診斷具有很大的優(yōu)勢(shì)，其準(zhǔn)確性和敏感性較高，為無創(chuàng)檢查方法，重復(fù)性較高，無需檢查前準(zhǔn)備等，因此，彩超對(duì)玻璃體內(nèi)病變的治療方案選擇、療效評(píng)估和定期隨訪具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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