小兒Chiari畸形的圍手術期護理

方雪蓮

Chiari畸形（Chiari malformation，CM）又可以稱之為小腦扁桃體下疝畸形，該病主要是由于小腦扁桃體下疝直至頸椎管，且患者部分第四腦室和延髓也同時出現下疝同樣直至頸椎管，該病多合并有顱底凹陷、扁平顱底、腦積水或脊髓空洞癥?；颊叩闹饕R床表現有活動受到限制、頸項部有疼痛感、吞咽不便、聲音嘶啞、飲水嗆咳，甚至有呼吸困難等現象。若患者同時還伴有其他畸形，則會出現感覺障礙、共濟失調、肢體偏癱等癥狀。當前醫(yī)學技術在該病的治療上，主要通過枕下及上頸髓減壓術來進行治療[1]，但由于小兒身心發(fā)育尚不成熟，給予其相應的護理就顯得更加重要?，F對收治的18例Chiari畸形患兒圍手術期護理進行總結分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2012年1月浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院收治Chiari畸形患兒18例（男11例，女7例），年齡3歲零4個月～11歲零8個月。所有患兒均根據MRI標準確診，小腦扁桃體均疝入椎管內，最長達到了C3水平。

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理 由于小兒的機體功能尚不健全，且心理承受能力和自控能力均較差，因此術前護理應將重點放在手術耐受和患兒體質的控制上，同時提前做好術后并發(fā)癥的預防工作[2]。此外，由于小兒的年齡較小，對不熟悉的環(huán)境和未知的情況均會產生不同程度的心理恐懼，護理人員需將有關情況詳細告知其家長，使家長能夠積極配合護理和治療工作，并幫助家長掌握基本的自我護理方法。同時做好小兒安撫工作，以親切的笑容感染患兒，消除他們的防備，轉移他們的注意力，使他們的心理恐懼得到正確地疏導，更加利于病情治療。

1.2.2 鍛煉呼吸功能，避免呼吸道發(fā)生感染 由于該病會下疝到頸椎管內，對頸神經根和延髓造成壓迫和刺激，進而對患兒的呼吸功能造成直接影響，嚴重情況下甚至可能導致呼吸困難，為此大部分患兒的肺通氣功能均會出現不同程度的下降。護理人員在護理過程中，需耐心指導患兒掌握深呼吸的方法，幫助其鍛煉呼吸功能，增強其潮氣量，避免術后出現呼吸衰竭而加重病情[3]。在手術開展前1周，每日指導患兒通過吹氣球的方法鍛煉呼吸功能，2次/d，30min/次。

1.2.3 準備頸部制動的器材 由于手術多會將患兒的枕后和上頸段骨質結構切除，顱頸交界的穩(wěn)定性也因此受到了影響，若出現劇烈活動就可能導致關節(jié)出現錯位，進而致使脊髓受到壓迫給患兒的生命安全和成長發(fā)育造成極大影響。為此，頸部制動就成為了護理的關鍵。術前需將所需要的固定準備妥當，如石膏托和圍領等。圍領應當盡可能地選擇制作材料具有一定彈性的，其效果更佳；抑或選擇充氣式的橡皮圍領，不僅能夠達到更好的效果，同時還能夠提高舒適的。而石膏托通常在術前2d制作，將其制作為前后2塊，手術完成后立刻為患兒帶上做好固定工作。

1.2.4 術后護理 由于麻醉會使患者的呼吸受到抑制，對于Chiari畸形患兒更是如此。但由于術中分離粘連的蛛網膜時神經根和延髓均會受到一定的影響，使得患兒的呼吸功能出現大幅度下降，甚至可能出現呼吸衰竭。為此，當術后患兒清醒后仍需為其持續(xù)提供1～2h的氣管導管，并注意對呼吸道內的分泌物進行清理。時刻關注患兒的呼吸頻率、幅度和血氧飽和度。當患兒的呼吸頻率和幅度逐漸恢復正常且血氧飽和度保持在95%以上時，即可將氣管導管拔除。若患兒出現呼吸困難且血氧飽和度低于95%時，應同時給予患兒人工輔助通氣，若情況未得到改善，持續(xù)時間達到24h，則必須及時告知醫(yī)生，給予相應處理[4]。

1.2.5 密切關注刀口滲液，避免腦脊液漏 由于手術會將骨質結構切除硬膜被完全敞開，在縫合時也僅是將軟組織縫合，因枕后粗隆處的軟組織較薄，縫合不嚴密非常容易導致腦脊液漏，甚至可能導致顱內感染。為此，術后護理人員必須對傷口處進行嚴密觀察，在發(fā)現有滲液情況時，必須及時告知醫(yī)生，協助其完成相應處理。

2 結果

18例患兒通過正確的治療和細心護理，均逐漸痊愈，平均住院時間14d。18例患兒中未出現任何1例腦脊液漏或刀口感染等術后并發(fā)癥。

3 討論

由于小兒還處于成長發(fā)育的階段，身心均還未發(fā)育成熟，因此小兒Chiari畸形與成人也有一定的差異，護理工作也有別于成人。小兒對自身疾病認識不深，使得他們的心理非?？只?，且小兒多好動，缺乏自控能力和生活自理能力，這些均給護理工作帶來了極大的難度[5]。護士在護理的過程中，需根據患兒的個性特點，給予他們不同的護理，針對較為好動、不配合的兒童應重點關注，并囑咐其家長盡可能地轉移他們的注意力，使其能夠安靜地接受治療，避免在活動時感染或導致刀口滲液等。此外，以簡單易懂的言辭向家長和患兒宣傳教育，使其能積極地配合治療；同時，術前術后均需加大觀察力度，避免因癥狀不典型而耽誤治療。

[1]劉艷，張曉琳.Chiari畸形42例的圍手術期護理[J].中國誤診學雜志，2012，25(5)：41-42.

[2]李霞，王春艷.小腦扁桃體下疝畸形的護理[J].吉林醫(yī)學，2010，19(29)：17-18.

[3]蘭莉萍，蔡萍.Arnold-Chiari畸形圍手術期的觀察與護理[J].護士進修雜志，2011，23(15)：53-54.

[4]葛慶青.Chiari畸形合并脊髓空洞癥的圍手術期護理[J].現代實用醫(yī)學，2012，17(1)：41.

[5]牛秋紅，楊梅.Arnold-Chiari畸形的術后護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，19(29)：24-25.