剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠130例臨床診治分析

鮑俊翠 楊瑞

子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠物植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處，部分或完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍，引起局部菲薄、破裂、出血，嚴重時危及患者生命的一種特殊類型的異位妊娠。是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，發(fā)生率極低，但隨著我國剖宮產(chǎn)人數(shù)增加，其發(fā)生率逐年上升。此類異位妊娠手術(shù)時容易發(fā)生大出血，而隨著妊娠進展，也可能自然發(fā)生子宮破裂，大出血，危及患者生命，故早期診斷、選用合適的治療方法非常重要。現(xiàn)對收治的130例剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 收集2006年6月-2013年1月北京大學深圳醫(yī)院收治的子宮切口瘢痕妊娠患者130例，年齡20～43歲，平均年齡為（31.5±1.6）歲，所有病例既往剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，1次剖宮產(chǎn)史102例（78.5%），2次及以上28例（21.5%），最后一次剖宮產(chǎn)手術(shù)距此次發(fā)病時間為6個月～14年，其中26例（20.0%）為外院轉(zhuǎn)入。

1.1.2 臨床表現(xiàn) (1)停經(jīng)史：所有病例均有停經(jīng)史，除外1例孕29＋1周，子宮破裂患者外，余129例停經(jīng)時間36d～16＋4周不等，平均（55.1±13.6）d；(2)陰道流血史：117例（90.0%）患者有陰道流血病史；(3)腹痛：27例（20.8%）出現(xiàn)輕微下腹痛，2例疼痛較重，1例孕29＋1周，術(shù)中見為子宮破裂，另1例為活胎孕9周先兆子宮破裂。

1.1.3 輔助檢查 (1)血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)：2例患者外院診斷稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)，術(shù)前血β-HCG升高，入院后為清宮術(shù)后20d和

25d，一直少許陰道流血，B超提示子宮下段切口不均質(zhì)混合回聲團，查血β-HCG為陰性，余128例（98.5%）血β-HCG均升高，介于93.09～219864IU/L；(2)彩色多譜勒超聲檢查：所有患者入院時均經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，必要時經(jīng)陰道和腹部彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查，其中超聲顯示子宮下段剖宮產(chǎn)切口處為孕囊樣聲像67例（51.5%），其中19例（14.6%）為活胎，不均質(zhì)混合回聲團59例（45.4%）為，蜂窩狀暗區(qū)4例（3.1%）。子宮前壁切口瘢痕處肌層最薄為1～11mm。

1.1.4 外院轉(zhuǎn)入病例情況 26例（20.0%）為外院轉(zhuǎn)入,其中15例外院診斷早孕、不全流產(chǎn)或先兆流產(chǎn)行藥流或人工流產(chǎn)術(shù)，7例外院診斷稽留流產(chǎn)行藥流＋清宮術(shù)。上述22例患者，5例因陰道大出血轉(zhuǎn)入，17例為術(shù)后15～40d，一直陰道流血，B超提示子宮切口處不均質(zhì)混合回聲團轉(zhuǎn)入。余4例為外院診斷子宮切口瘢痕妊娠，因血β-HCG高，B超提示子宮切口瘢痕處肌層薄，血流豐富轉(zhuǎn)入我院。

1.2 治療方法 治療方案個體化，根據(jù)患者陰道出血情況、血β-HCG水平、超聲檢查子宮前壁下段切口瘢痕肌層厚度、包塊大小、患者經(jīng)濟條件、生育要求等，選擇不同治療方法。

1.2.1 單純藥物治療 對于外院已行人工流產(chǎn)術(shù)，陰道出血不多、生命體征平穩(wěn)、血β-HCG較低、死胎、B超提示子宮切口瘢痕處團塊≤30mm，可單純行藥物保守治療。米非司酮和氨甲喋呤單用或聯(lián)合應用。米非司酮50mg口服，2次/d，氨甲喋呤(MTX)50mg肌注，3d后復查β-HCG，若下降不滿意3d后再次肌注一次或轉(zhuǎn)為宮腔鏡下刮宮術(shù)。若包塊較大則行宮腔鏡檢查＋超聲監(jiān)測下的刮宮術(shù)。

1.2.2 多種方法治療后的刮宮術(shù) (1)主要針對陰道出血少、生命體征平穩(wěn)、B超提示子宮切口瘢痕肌層最薄處≥2mm、局部血流信號不豐富的、死胎、肝腎功能好、血β-HC＜50000U/L，可先行藥物治療，米非司酮和氨甲喋呤單用或聯(lián)合應用。米非司酮50mg口服，2次/d，氨甲喋呤(MTX)50mg肌注，3d后復查β-HCG，若下降不滿意3d后再次肌注一次或患者經(jīng)濟條件可以轉(zhuǎn)為子宮動脈栓塞，待血β-HCG下降，即在B超監(jiān)測下行刮宮術(shù)，清出妊娠病灶，術(shù)中出血多則轉(zhuǎn)為開腹或行子宮動脈栓塞。術(shù)后根據(jù)血β-HCG下降情況是否需繼續(xù)使用殺胚藥物（包括中藥），或轉(zhuǎn)為其他治療方法。(2)B超提示子宮切口瘢痕肌層最薄處≥2mm、病灶處血流豐富、活胎、血β-HCG≥50000IU/L，或患者出血多，征求患者及家屬同意，可先行子宮動脈造影＋化療栓塞術(shù)，術(shù)后監(jiān)測血β-HCG水平，一般在術(shù)后4～7d行B超監(jiān)測下的刮宮術(shù)。

1.2.3 宮腔鏡檢查＋刮宮術(shù) 對于血β-HCG較低，陰道一直不規(guī)則出血，B超提示子宮下段瘢痕處仍有不均質(zhì)回聲團＞30mm，可考慮行宮腔鏡檢查＋刮宮術(shù)。

1.2.4 經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡子宮切口瘢痕妊娠病灶清除＋子宮修補術(shù) 主要針對B超提示子宮瘢痕處肌層較?。?mm或僅剩漿膜層、病灶區(qū)血流豐富、病灶大向腔外凸出、可疑子宮破裂、胎盤植入穿透、難以控制大出血，或其他方法失敗、出現(xiàn)不能控制的感染。

1.3 術(shù)后觀察指標 (1)術(shù)后觀察患者陰道出血情況；(2)監(jiān)測血β-HCG，一般在術(shù)后48～72h內(nèi)查血β-HCG，若下降小于術(shù)前20%表示下降不滿意，不除外有絨毛殘留的可能，住院期間一般3d查一次血β-HCG。出院后1周查一次血β-HCG，直至轉(zhuǎn)為陰性。下降不滿意者必要時二次住院；(3)術(shù)后10d復查B超，必要時間隔2周復查一次。

2 結(jié)果

2.1 單純藥物治療共4例 其中2例為外院已行清宮術(shù)，2例未行清宮術(shù)，入院后查血β-HCG均＜2000U/L，予藥物殺胚治療，后治愈。

2.2 藥物聯(lián)合超聲監(jiān)測下的刮宮術(shù)94例（72.3%） (1)86例（66.1%）先行米非司酮＋氨甲喋呤治療，后在B超監(jiān)測下行刮宮術(shù)，有2例術(shù)中出血多中轉(zhuǎn)開腹，1例術(shù)后血β-HCG，開始下降，后不降反而上升，轉(zhuǎn)手術(shù)治療，有4例術(shù)后血β-HCG下降不滿意，B超仍提示子宮切口瘢痕處不均質(zhì)回聲團，行宮腔鏡檢查＋刮宮術(shù)，治愈率為91.8%。(2)8例（6.2%）行子宮動脈造影及化療栓塞＋刮宮術(shù)，其中1例活胎子宮動脈化療栓塞后血β-HCG不降反而升高，即在B超監(jiān)測下行囊胚內(nèi)注入氯化鉀殺胚，胚胎死亡，血β-HCG下降后行清宮術(shù)，治愈。血β-HCG均于術(shù)后12～50d血β-HCG轉(zhuǎn)為陰性。

2.3 宮腔鏡檢查＋清宮術(shù)9例（6.9%） 其中4例為我院清宮術(shù)后，血β-HCG下降不滿意，B超提示子宮瘢痕處不均質(zhì)混合回聲團。5例為外院已行清宮術(shù)，2例血β-HCG為陰性，但一直陰道流血，B超提示子宮下段瘢痕處不均質(zhì)混合回聲團轉(zhuǎn)入我院，宮腔鏡下均于子宮切口瘢痕處見殘留組織物，4例病理回報為退變的絨毛組織，而且術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮憩室2例。

2.4 經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡行子宮切口瘢痕妊娠病灶清除＋子宮修補術(shù)31例（23.8%）(3例為清宮術(shù)失?。?例為孕29＋1周，子宮破裂急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見胎盤植入子宮前壁瘢痕并穿破子宮漿膜層達膀胱表面，子宮破裂，術(shù)中行妊娠病灶清除＋子宮修補術(shù)，新生兒存活。1例經(jīng)腹腔鏡下妊娠病灶清除＋修補術(shù)，余29例經(jīng)腹妊娠病灶清除＋子宮修補，31例均治愈，無1例子宮切除術(shù)。

3 討論

3.1 CSP病因和分型 近年隨著CSP發(fā)生率逐年上升，人們對其研究也越來越多，但其確切病因尚不明確，大多數(shù)學者認為[1]主要與剖宮產(chǎn)時子宮內(nèi)膜損傷、子宮內(nèi)膜與肌層斷裂、術(shù)后子宮切口愈合不良有關(guān)，以后再次妊娠時受精卵穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙，并在此處著床，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。也有學者認為[2]，子宮切口部位某種慢性炎癥因子可能對受精卵產(chǎn)生趨化作用，使其在此著床。

絨毛植入子宮肌層后根據(jù)其生長方向不同可分為兩種不同類型，也有著兩種不同的妊娠結(jié)局。2000年Vial等[3]提出了CSP的第一種類型是妊娠組織向子宮峽部或?qū)m腔發(fā)展；第二種類型是妊娠組織深層植入、妊娠物突向腹腔或膀胱。第一種類型發(fā)生陰道流血時間晚，早期不行超聲檢查不易被發(fā)現(xiàn)，極個別有可能生長至活產(chǎn)，我院128例患者中就有1例患者孕早期未行超聲檢查，也無陰道流血，至孕29＋1周發(fā)生子宮破裂，術(shù)中見為子宮切口瘢痕妊娠，胎盤已穿透瘢痕組織但未穿透膀胱，因手術(shù)及時，母嬰存活。第二種類型絨毛向肌層內(nèi)侵潤生長，在妊娠早期就可能導致子宮肌層變薄、大出血等。但不管哪一種類型CSP,隨著孕囊增大，臨床診斷也就越發(fā)困難，而且隨時發(fā)生子宮破裂、大出血、DIC的風險也增加，手術(shù)時還可能發(fā)生難以控制的大出血，所以早期診斷，早期治療十分重要。

3.2 CSP臨床表現(xiàn)和診斷 CSP臨床上一般表現(xiàn)為停經(jīng)后反復或持續(xù)不規(guī)則流血，伴或不伴有腹痛。本文130例患者均有停經(jīng)史，117例（90.0%）患者有陰道流血病史，27例（20.8%）出現(xiàn)輕微下腹痛，2例疼痛較重，1例孕29＋1周，術(shù)中見為子宮破裂，另1例為活胎孕9周先兆子宮破裂。

因上述癥狀無特異性，而且CSP發(fā)生率低，易被臨床和超聲醫(yī)生所忽略，故臨床上很容易與先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、早孕、宮頸妊娠等相混淆，誤診率較高。我院所收治的患者中就有22例為外院誤診為早孕、先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)行清宮后轉(zhuǎn)入。

目前對CSP診斷公認的金標準是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，有文獻報道其診斷靈敏度達86.4%[4]。當出現(xiàn)以下情況臨床醫(yī)生要高度考慮子宮切口部位妊娠，即：(1)既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史；(2)停經(jīng)后，反復或持續(xù)不規(guī)則流血，伴或不伴有腹痛；(3)人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道流血伴HCG持續(xù)不下降或升高；(4)血β-HCG升高；（5）B超檢查顯示子宮增大，在宮頸上1／2處及宮頸管內(nèi)，均未探及孕囊，但在宮頸峽部的手術(shù)瘢痕處，或者瘢痕組織肌層內(nèi)，探及孕囊或不均質(zhì)回聲區(qū)，并且局部組織血流豐富。

3.3 CSP治療 CSP一旦明確診斷，應及時終止妊娠。由于CSP發(fā)病率低，目前治療上尚無統(tǒng)一規(guī)范及相應處理指南。公認治療原則為[5]：在保障患者生命安全的情況下，控制出血、清除病灶，并盡量保留患者生育功能。CSP的治療方法主要包括單純藥物治療、介入治療、清宮術(shù)、宮腔鏡、經(jīng)腹、經(jīng)陰道或經(jīng)宮腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除以及綜合治療等，綜合治療是指聯(lián)合應用上述方法中的兩種或多種，是剖宮產(chǎn)術(shù)后終止子宮瘢痕妊娠比較有效的方法[6-7]。

CSP藥物治療主要有甲氨蝶呤、米非司酮、中藥等，其中甲氨蝶呤可全身用藥，也可局部用藥，但許多研究顯示，單純藥物治療血β-HCG下降緩慢，病程長，失敗率高，所以最好聯(lián)合治療，本文僅對血β-HCG＜2000U/L、子宮切口瘢痕處團塊≤30mm患者行單純藥物治療，效果好。對于血β-HCG＞2000U/L，陰道出血少、生命體征平穩(wěn)、B超提示子宮切口瘢痕肌層最薄處≥2mm，則考慮行藥物殺胚后刮宮治療或子宮動脈造影＋化療栓塞治療后刮宮術(shù)，這樣避免了單純藥物治療慢，部分有破裂風險，同時使刮宮手術(shù)在安全的情況下進行。本文86例行殺胚＋刮宮術(shù)治療組，有2例發(fā)生大出血中轉(zhuǎn)開腹，成功率為91.8%，考慮是否與選擇血β-HCG標準較高有關(guān)。而子宮動脈造影＋化療栓塞組8例中有1例補行氯化鉀局部注射殺胚治療后均治愈。

對于B超提示子宮瘢痕處肌層較?。?mm或僅剩漿膜層、病灶區(qū)血流豐富、病灶大向腔外凸出、可疑子宮破裂、胎盤植入穿透、難以控制大出血，或其他方法失敗、肌層薄而要求生育的考慮行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡行子宮切口瘢痕妊娠病灶清除＋子宮修補術(shù)，此種方法不作為首先，現(xiàn)在也有經(jīng)陰道行病灶清除＋子宮修補術(shù)的。

宮腔鏡在CSP中應用，既有診斷作用，又可同時治療，但其只適用于陰道出血少，血β-HCG低者，本文主要用于清宮術(shù)后失敗或血β-HCG低一直陰道流血而B超又提示子宮瘢痕處不規(guī)則團塊＞30mm，9例宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)2例子宮憩室，子宮憩室是否為CSP的一個發(fā)病原因還有待于更多的臨床研究。

隨著對CSP的研究不斷深入，CSP治療方案應個體化，要更多的考慮患者陰道出血情況、血β-HCG水平、超聲檢查子宮前壁下段切口瘢痕肌層厚度、包塊大小、患者經(jīng)濟條件、生育要求等，選擇不同治療方法聯(lián)合應用，可達到滿意治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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