高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術(shù)與開(kāi)顱手術(shù)的臨床效果比較

張鵬穎

高血壓性腦出血是臨床常見(jiàn)的危重急癥，本病殘死率較高，內(nèi)科治療主要用于輕型腦出血，即出血量少、意識(shí)清楚或輕度意識(shí)障礙者，對(duì)于重型及極重型內(nèi)科治療存活率很低[1]，傳統(tǒng)的全麻開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，年老體弱者難以耐受，手術(shù)后很容易引起并發(fā)癥，死亡致殘率明顯增加[2]。故臨床均在積極探索新的治療方法，隨著CT在臨床的廣泛應(yīng)用，開(kāi)展了微創(chuàng)清除術(shù)治療顱內(nèi)血腫，神木縣大興醫(yī)院近年來(lái)亦用此法治療了腦出血，取得了較滿(mǎn)意的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2011年12月120例腦出血患者作為研究對(duì)象，經(jīng)顱腦CT檢查確診,發(fā)病后 6～24 h內(nèi)來(lái)就診，同時(shí)排除重要臟器功能障礙、凝血機(jī)能障礙、腦動(dòng)脈瘤引起的腦出血患者。經(jīng)患者家屬對(duì)手術(shù)方案知情同意，并簽署知情同意書(shū)。男性75例，女性45例，年齡56～74歲，平均(61.23±10.14)歲；腦出血出血量 22～65 mL，平均(45.64±8.23)mL。將 120 例患者就診時(shí)間隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各 60 例，兩組患者年齡、性別、出血量、病程等一般資料均無(wú)顯著差異（P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均予基礎(chǔ)治療如脫水、利尿、降顱壓、控制血壓、使用止血?jiǎng)?、抗感染及?duì)癥治療。（1）對(duì)照組接受常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)，由腦外醫(yī)生進(jìn)行，采用氣管內(nèi)全麻，采用顳部或額顳部骨瓣開(kāi)顱將血腫清除，徹底止血后殘腔置硅膠管引流，另做頭皮切口，縫合固定引流管。（2）觀察組采用微創(chuàng)術(shù)治療，應(yīng)用靜脈麻+局麻，常規(guī)消毒鋪巾，選用北京萬(wàn)科?？萍加邢薰旧a(chǎn)的LY-I型號(hào) 1 次性顱內(nèi)血腫穿刺針，按頭顱CT片定位，以血腫最多和接近顱骨最小距離的CT層面為穿刺點(diǎn)，盡量避開(kāi)血管及皮層功能區(qū)，根據(jù)血腫量 60 mL以上采用雙針穿刺，60 mL以下采用單針穿刺。按血腫深度選擇相應(yīng)的穿刺針，用電鉆鉆穿顱骨后換上特制的塑料穿刺針芯進(jìn)入血腫，抽出血腫液性部分，手術(shù)排出血腫總量的 30%～50%，無(wú)新鮮出血者注入生理鹽水+尿激酶 2 萬(wàn)U，根據(jù)病人情況，夾管 2～4 h開(kāi)放引流。根據(jù)病情復(fù)查CT，排除血腫 2/3 以上殘留血量少于 10 mL即可拔針。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療后的第 4 周根據(jù)臨床神經(jīng)功能缺損積分值的減少和患者總的生活能力狀態(tài)進(jìn)行療效判定[3]。痊愈、顯效、有效、無(wú)效、惡化，總有效包括痊愈、顯效率、有效。（2）住院時(shí)間。（3）術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示；分別采用成組t及χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60 例觀察組中治療總有效 55 例（91.67%），高于對(duì)照組的 83.88%；術(shù)中出血量(12.67±7.67)mL、住院時(shí)間（14.23±3.34）d低于對(duì)照組的（69.67±12.45）mL、（19.31±5.50）d(P均＜0.05)，見(jiàn)表1。

3 討論

高血壓腦出血在短時(shí)間內(nèi)形成具有明顯占位效應(yīng)的血腫，對(duì)周?chē)X組織造成壓迫，某些血液成分又加重對(duì)腦細(xì)胞的損害，故血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，周?chē)X組織損害越重，內(nèi)科保守治療死亡率報(bào)道達(dá) 46.7%～90.54%[4]，故清除血腫是治療高血壓腦出血的根本方法，腦外科常用開(kāi)顱清除血腫，但需全麻，創(chuàng)傷較大，操作步驟也比較復(fù)雜，患者要有很強(qiáng)的耐受性，多數(shù)患者及家屬對(duì)這種手術(shù)方式都很難接受[5]。

近年來(lái)微創(chuàng)清除血腫術(shù)被廣泛地應(yīng)用于臨床，主要因?yàn)槠渚哂虚_(kāi)顱術(shù)和保守術(shù)無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)[6-7]：操作簡(jiǎn)便，局麻下手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)間短，為搶救患者特別是對(duì)出現(xiàn)急性梗阻性腦積水、腦疝的患者贏得了寶貴的搶救時(shí)間；手術(shù)創(chuàng)傷小，不需用全麻手術(shù)，對(duì)患者全身狀況影響小，適用于全身狀況不佳及高齡患者；所需設(shè)備少，不用特殊監(jiān)護(hù)及血源，費(fèi)用低，無(wú)顱骨缺損，減輕了患者和家屬的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對(duì)腦組織損傷輕，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，有利于患者恢復(fù)，最大限度地降低對(duì)患者神經(jīng)功能的損傷，提高其生活質(zhì)量。本組資料表明，采用微創(chuàng)術(shù)治療腦出血的總有效率為 91.67%，高于對(duì)照組的 83.88%，說(shuō)明微創(chuàng)術(shù)治療腦出血效果肯定，同時(shí)術(shù)中出血量(12.67±7.67)mL、住院時(shí)間（14.23±3.34）d低于對(duì)照組的（69.67±12.45）mL、（19.31±5.50）d(P均＜0.05)，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，微創(chuàng)術(shù)組顯著優(yōu)于開(kāi)顱組。

綜上所述，使用微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血，手術(shù)簡(jiǎn)單，療效可靠，且可縮短住院時(shí)間，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，具有良好的應(yīng)用前景，值得在臨床上推廣[8]。應(yīng)用微創(chuàng)清除術(shù)治療需要注意：手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前存在爭(zhēng)議，有學(xué)者主張?jiān)诎l(fā)病后 6 h內(nèi)，也有學(xué)者認(rèn)為 3 d后為宜，但多數(shù)意見(jiàn)認(rèn)為 6～12 h為最佳[9]，本組均于 12 h內(nèi)進(jìn)行治療，取得了較好效果。微創(chuàng)清除術(shù)由于不能直視下止血，有發(fā)生再出血的可能，盡量避免超早期手術(shù)，對(duì)無(wú)高血壓的年輕患者，疑有動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形者應(yīng)慎用本法，一次抽吸血腫<50%為宜，同時(shí)抽吸后應(yīng)注入等量生理鹽水以維持血腫腔壓力。術(shù)后有引起顱內(nèi)感染的可能，故整個(gè)過(guò)程必須保持無(wú)菌操作，選在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，術(shù)后應(yīng)常規(guī)抗感染。帶針時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不超過(guò) 10 d，當(dāng)CT復(fù)查示血腫已清除 80%以上，則應(yīng)拔針，以免增加感染機(jī)會(huì)。

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