雙側(cè)額葉腦挫裂傷救治體會(huì)

姚東華

雙側(cè)額葉腦挫裂傷早期意識(shí)障礙輕，神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯，早期影像檢查腦損傷輕、出血少，手術(shù)指征不典型，病情發(fā)展快，易并發(fā)腦疝，引起中樞性呼吸循環(huán)衰竭而突然死亡。2008年2月～2011年12月南陽(yáng)市淅川縣人民醫(yī)院收治雙側(cè)額葉腦挫裂傷31 例，其中14 例雙側(cè)額葉發(fā)生大面積腦水腫行雙額去骨板減壓術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31 例(男21 例，女10 例)均經(jīng)CT確診，年齡14～56 歲，平均31 歲；均有明確外傷史；發(fā)病時(shí)間＜6 h。雙側(cè)額葉水腫、出血，出血量＜30 mL。格拉斯哥意識(shí)障礙評(píng)分(GCS)：GCS≥9 分27 例，GCS 6～8 分3 例，GCS≤5 分1例。

1.2 治療方法 給氧、脫水、止血、對(duì)癥支持治療，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，病情加重時(shí)及時(shí)復(fù)查頭顱CT。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額葉腦挫裂傷繼發(fā)大面積腦水腫，排除其他部位顱內(nèi)血腫，行雙額去骨板減壓術(shù)。

2 結(jié)果

31 例患者中，14 例雙側(cè)額葉發(fā)生大面積腦水腫行雙額去骨板減壓術(shù)，其中9 例在未發(fā)生枕骨大孔疝時(shí)手術(shù)治療，術(shù)后1 例因腦水腫嚴(yán)重發(fā)生枕骨大孔疝而死亡，8 例恢復(fù)良好；5 例發(fā)生枕骨大孔疝后手術(shù)治療，術(shù)后仍因中樞性呼吸、循環(huán)衰竭死亡，病死率19.4%。

3 討論

額葉腦挫裂傷繼發(fā)大面積腦水腫發(fā)生率高，病死率高，生存患者多預(yù)后良好。當(dāng)額葉受到撞擊或枕部撞傷時(shí)，額葉腦組織移位與粗糙的額底摩擦，造成額葉腦組織挫裂傷，血管撕裂出血，繼發(fā)腦水腫，引起顱內(nèi)壓升高。血腫與水腫的占位效應(yīng)擠壓額葉血管造成額葉缺血水腫，進(jìn)一步升高顱內(nèi)壓，形成惡性循環(huán)。雙側(cè)額葉腦挫裂傷使顱內(nèi)壓升高更明顯。因雙側(cè)腦組織水腫兩側(cè)壓力平衡及大腦鐮的限制，中線結(jié)構(gòu)移位不明顯，壓力沿軸位向枕骨大孔方向傳導(dǎo)，引起遲發(fā)性中央型腦疝，引起中樞性呼吸、循環(huán)衰竭而死亡，多于傷后5～6 h發(fā)生[1]。本組6 例發(fā)生遲發(fā)性中央型腦疝而死亡，病死率19.4%。因額葉處于腦功能的相對(duì)靜區(qū)，無(wú)腦疝形成者恢復(fù)后，無(wú)失語(yǔ)、肢體活動(dòng)障礙，對(duì)生活質(zhì)量無(wú)明顯影響。造成兩個(gè)極端，要么危及生命、要么恢復(fù)良好。因此，探討雙側(cè)額葉腦挫裂傷的救治非常重要。

雙額去骨板減壓術(shù)治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷，可減少枕骨大孔疝的發(fā)生，降低病死率。因額部減壓后水腫的腦組織向外膨出，減小腦組織壓力沿軸位方向枕骨大孔區(qū)傳遞，預(yù)防枕骨大孔疝形成。本組14 例行雙額去骨板減壓術(shù)，6 例死亡。其中9 例在未發(fā)生枕骨大孔疝時(shí)手術(shù)治療，術(shù)后1 例因腦水腫嚴(yán)重發(fā)生枕骨大孔疝而死亡，8 例恢復(fù)良好；5 例發(fā)生枕骨大孔疝后手術(shù)治療，術(shù)后仍因中樞性呼吸、循環(huán)衰竭死亡。因此手術(shù)骨瓣要大、減壓要充分[2]；要雙側(cè)去骨瓣減壓，防止因一側(cè)減壓后造成兩側(cè)壓力不平衡，形成大腦鐮下疝，加重腦損傷；失活腦組織要徹底清除，避免術(shù)后腦水腫進(jìn)行性加重，防止減壓術(shù)后枕骨大孔疝的發(fā)生。有手術(shù)指征時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)[3]，一旦發(fā)生枕骨大孔疝，手術(shù)減壓效果極差。手術(shù)治療選擇上，臨床醫(yī)師有一定困難?；颊叨嘁庾R(shí)清楚，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、煩躁不安，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。患者家屬認(rèn)為患者病情輕，拒絕手術(shù)治療。頭顱CT顯示：出血量＜30 mL，中線結(jié)構(gòu)移位不明顯或無(wú)移位，僅雙側(cè)額葉有不同程度水腫。多數(shù)患者經(jīng)脫水降低顱內(nèi)壓治療能夠治愈，而一旦發(fā)生枕骨大孔疝患者多無(wú)生存可能。因此有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)不單純以血腫量的多少，中線有無(wú)移位來(lái)確定，應(yīng)重視CT的動(dòng)態(tài)觀察，腦水腫范圍擴(kuò)大、顱內(nèi)壓＞3.26 kPa（1 mmHg=0.133 kPa）者，可積極手術(shù)治療[4]。在進(jìn)行非手術(shù)治療過(guò)程中，患者由神志清楚到煩躁不安或由神志清楚到嗜睡或昏迷，就應(yīng)急診手術(shù)治療，等到瞳孔發(fā)生變化才手術(shù)則為時(shí)已晚[5]。本組5 例發(fā)生枕骨大孔疝后手術(shù)，均未能挽救生命，9 例未發(fā)生枕骨大孔疝患者僅1 例死亡。通過(guò)對(duì)31 例雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者的臨床分析，筆者認(rèn)為，要高度重視雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者，即使意識(shí)清醒也要按病?；颊邔?duì)待，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，病情加重，及時(shí)向患者家屬告知患者有死亡危險(xiǎn)，做好溝通，取得一致看法，及時(shí)手術(shù)；重視腦水腫嚴(yán)重性，把腦水腫的占位效應(yīng)與血腫同樣看待，通過(guò)脫水治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，要高度警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，及時(shí)手術(shù)減壓。手術(shù)減壓要徹底，骨窗要足夠大，失活腦組織要清除徹底。

綜上所述，雙額去骨板減壓術(shù)是治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷積極有效的措施，可減少枕骨大孔疝的發(fā)生，降低病死率。

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