額外側(cè)入路與翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤

王成俊，李冬梅，陳 波，孫 劍，劉春暉，杜世偉，李勝男，毛更生

(中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院1.神經(jīng)血管外科;2.麻醉手術(shù)科，北京100039)

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤(tuberculum sellae meningiomas，TSM)是起源于鞍結(jié)節(jié)、鞍隔、視交叉溝及視交叉下部的腦膜瘤的統(tǒng)稱［1］，其位置深在，與周圍重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多。武警總醫(yī)院神經(jīng)血管外科自2009年6月—2013年5月共收治17 例TSM 患者，均行顯微手術(shù)治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組17 例患者，男性4 例，女性13 例;年齡24 ～65 歲，平均49. 7 歲;病程10 d ～11年，平均24.9 個(gè)月。首發(fā)癥狀:視力障礙16 例，頭痛1 例。雙眼視力下降11 例，單眼視力下降5 例，其中雙目失明2 例，單眼失明1 例，單眼僅有光感4 例。視野缺損中，雙眼顳側(cè)偏盲5 例，單眼顳側(cè)偏盲9 例。

1.2 輔助檢查

所有病例均行頭顱CT 及MRI 掃描，CT 表現(xiàn)為鞍上高密度或等密度占位，MRI 結(jié)果T1 像呈等或略低信號(hào)，T2 像呈高信號(hào)，增強(qiáng)后腫瘤均明顯強(qiáng)化，12 例可見腦膜尾征。腫瘤最大徑2.0 ～5.4 cm，平均2.8 cm，其中≤3 cm 13 例，3 ～4 cm 3 例，＞4 cm 1 例。MRI 可以顯示腫瘤與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、下丘腦、垂體柄等周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。本組2 例患者術(shù)前行DSA 檢查。所有患者術(shù)前術(shù)后均行視力視野檢查及內(nèi)分泌指標(biāo)檢查。

1.3 手術(shù)方法

患者氣管插管全麻，仰臥位，Mayfield 頭架固定。手術(shù)入路根據(jù)腫瘤的大小、部位及生長(zhǎng)方式綜合判定，本組采取翼點(diǎn)入路9 例，額外側(cè)入路8 例。術(shù)中充分釋放外側(cè)裂腦脊液，顱壓下降滿意后，自動(dòng)腦板抬起額葉，注意保護(hù)好同側(cè)嗅神經(jīng)，首先處理腫瘤基底以減少腫瘤血供，對(duì)于體積較大腫瘤，可先行瘤內(nèi)減壓后，再行處理腫瘤基底，最后分塊或完整切除腫瘤。術(shù)中注意辨別腫瘤與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、垂體柄、下丘腦等周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。切除腫瘤后，腫瘤基底硬膜予以一并切除或充分電灼，磨除顱底增生骨質(zhì)。對(duì)于術(shù)前影像學(xué)證實(shí)部分侵入視神經(jīng)管內(nèi)的腫瘤，高速磨鉆磨開視神經(jīng)管，予以切除，并切開鐮狀韌帶對(duì)視神經(jīng)進(jìn)行充分減壓。

1.4 腫瘤切除程度評(píng)估

采用Simpson 分級(jí)法進(jìn)行評(píng)估，其中Ⅰ級(jí):腫瘤全切除并切除腫瘤累及的硬膜和顱骨;Ⅱ級(jí):腫瘤全切除并用激光或電灼腫瘤附著硬膜;Ⅲ級(jí):腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒有任何處理;Ⅳ級(jí):部分切除腫瘤;Ⅴ級(jí):單純腫瘤減壓或活檢。

1.5 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)

對(duì)全部17 例患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間1 個(gè)月～4年。采用Karnofsky 生活質(zhì)量評(píng)分法，調(diào)查項(xiàng)目包括:總體健康狀況、術(shù)后視力視野情況、生活自理程度及工作學(xué)習(xí)能力，評(píng)分在70 分及以上的患者可認(rèn)為術(shù)后生活狀態(tài)良好［2］。

2 結(jié) 果

腫瘤全切15 例，全切率88%，其中經(jīng)額外側(cè)入路8 例患者，獲SimpsonⅠ級(jí)切除3 例，Ⅱ級(jí)切除5例。經(jīng)翼點(diǎn)入路9 例患者，獲SimpsonⅠ級(jí)切除4例，Ⅱ級(jí)切除3 例，Ⅲ級(jí)2 例。病理結(jié)果:上皮型11例，纖維型4 例，過渡型2 例。

2 例患者術(shù)中磨開視神經(jīng)管，切除管內(nèi)腫瘤并行視神經(jīng)減壓。術(shù)后視力損害和視野缺損均有不同程度恢復(fù)13 例，2 例視力無改變，術(shù)后視力下降2例。4 例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的尿崩，2 例患者出現(xiàn)下丘腦受損癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

術(shù)后隨訪1 個(gè)月～4年，平均24 個(gè)月，全切腫瘤病例均未見有腫瘤復(fù)發(fā)，隨訪期間未見有視力惡化，未能全切腫瘤病例，1 例行放療，1 例臨床觀察，均恢復(fù)良好。KPS 評(píng)分100 分4 例，90 分2 例，80分5 例，70 分3 例，60 分1 例，30 分2 例，其中82.3%患者術(shù)后KPS 評(píng)分在70 分及以上。

3 討 論

TSM 最早于1899年由Steward 在尸檢中發(fā)現(xiàn)，并于1916年由Cushing 首次手術(shù)全切［3］，但關(guān)于TSM 的定義一直以來比較模糊，現(xiàn)臨床上認(rèn)為起源于鞍結(jié)節(jié)、鞍隔、視交叉溝及視交叉下部的腦膜瘤統(tǒng)稱TSM［1］。由于從鞍結(jié)節(jié)區(qū)伸展到后床突的上緣，平均長(zhǎng)度為8 mm(5 ～13 mm)，寬度為11 mm(6 ～15 mm)。因而，只要腫瘤直徑＞15 mm 即可引起臨床癥狀［4］，如腫瘤起源于視神經(jīng)孔，則更小的腫瘤即可引起視力下降。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)平均年齡為30 ～39 歲，女性多見，本組17 例患者，男女性別比為0.31∶1，女性居多，平均年齡49.7 歲。文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)患者腫瘤＜4 cm［3］，本組腫瘤平均直徑2.8 cm，4 cm 以下者占94.1%。

影像學(xué)檢查對(duì)TSM 的診斷十分重要，其中以MRI 的診斷價(jià)值最大。TSM 的MRI 信號(hào)特點(diǎn):T1 像呈等或略低信號(hào)，T2 像呈高或略高信號(hào)，增強(qiáng)后腫瘤明顯強(qiáng)化。MRI 不僅可以顯示腫瘤的大小，還可以顯示腫瘤與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支、下丘腦等周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)手術(shù)入路的選擇及指導(dǎo)術(shù)中操作均具有重要意義［5］。此外MRI 還可以對(duì)腫瘤的質(zhì)地進(jìn)行初步判斷，如T2 像呈等或低信號(hào)，提示腫瘤含水量少，纖維成分或鈣化成分多，質(zhì)地硬，手術(shù)難度較高;如T2 像呈高信號(hào)，則提示腫瘤含水量較高，手術(shù)切除相對(duì)較容易。TSM 由頸內(nèi)、外動(dòng)脈雙重供血，尤以眼動(dòng)脈分支——篩后動(dòng)脈供血為主。對(duì)術(shù)前行DSA 檢查并行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞，目前存在爭(zhēng)議。本組2 例患者術(shù)前行DSA 檢查，觀察腫瘤供血及與周圍血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系，未行術(shù)前栓塞。

TSM 可經(jīng)多種手術(shù)入路切除，如冠切單額、前縱裂、翼點(diǎn)、眶上鎖孔、額外側(cè)等，各有利弊。手術(shù)遵循的基本原則應(yīng)是在最小損傷的原則下最大程度地切除腫瘤，本研究認(rèn)為應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小、質(zhì)地、與周圍重要組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來制定個(gè)體化的手術(shù)入路。本組患者采取翼點(diǎn)及額外側(cè)兩種手術(shù)入路。翼點(diǎn)入路被認(rèn)為是TSM 的最佳手術(shù)入路，其優(yōu)點(diǎn)在于可通過充分釋放外側(cè)裂腦脊液降低顱內(nèi)壓，以最小的腦牽拉到達(dá)鞍上區(qū)。同時(shí)視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及同側(cè)的嗅神經(jīng)顯露清楚，降低了損傷的風(fēng)險(xiǎn)，適合于腫瘤較小、局限于鞍結(jié)節(jié)和明顯向一側(cè)生長(zhǎng)或向鞍隔、垂體柄方向發(fā)展明顯的患者。但其受視神經(jīng)阻擋，同側(cè)視神經(jīng)下方的腫瘤顯露受限，存在死角，易造成腫瘤殘留，且無法切除術(shù)側(cè)視神經(jīng)孔內(nèi)的腫瘤［6］。本組經(jīng)翼點(diǎn)入路9 例患者，全切腫瘤7 例，未能獲得全切患者因腫瘤質(zhì)地較硬，血供豐富，且包裹周圍的視神經(jīng)、視交叉及頸內(nèi)動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)。

額外側(cè)入路術(shù)中可通過打開外側(cè)裂池，獲得與經(jīng)典翼點(diǎn)入路相似的暴露，可以顯露雙側(cè)視神經(jīng)、大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及垂體柄等。還可以早期阻斷腫瘤的供血?jiǎng)用}，充分利用鞍區(qū)的5 個(gè)解剖間隙，便于切除同時(shí)向鞍上和兩側(cè)生長(zhǎng)的腫瘤。相對(duì)經(jīng)典翼點(diǎn)入路而言，其切口較短、骨窗較小、術(shù)中出血少、顳肌剝離范圍小，術(shù)后顳肌萎縮發(fā)生率少，此外開關(guān)顱時(shí)間較翼點(diǎn)入路明顯縮短，降低了術(shù)后顱內(nèi)感染的幾率。本組經(jīng)額外側(cè)入路8 例患者，獲Simpson Ⅰ級(jí)切除3 例，Ⅱ級(jí)切除5 例，全切率100%，可能與本組病例腫瘤直徑相對(duì)較小有關(guān)，本組患者術(shù)后無顳肌萎縮、嗅覺喪失、顱內(nèi)感染及腦脊液鼻漏發(fā)生。

評(píng)價(jià)TSM 治療效果的主要指標(biāo)包括腫瘤全切率，視功能改善率和死亡率［3-4］，因此術(shù)后視力、視野改善是手術(shù)成功的一個(gè)重要標(biāo)志。已有文獻(xiàn)表明影響術(shù)后視力恢復(fù)的原因很多，包括:術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間、腫瘤大小及與頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈的粘連程度等［7-8］，但術(shù)中對(duì)視神經(jīng)的保護(hù)仍然是最關(guān)鍵的一環(huán)，視神經(jīng)的損傷主要來自于機(jī)械性牽拉、血供的損傷以及熱傳導(dǎo)損傷。供應(yīng)視神經(jīng)的血管主要包括來自大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈的小分支以及垂體上動(dòng)脈。術(shù)中首先離斷腫瘤基底以減少血供，腫瘤的切除應(yīng)從中心開始，待腫瘤縮小后再仔細(xì)分離腫瘤周圍，需要努力尋找被腫瘤壓迫的蛛網(wǎng)膜，沿著蛛網(wǎng)膜界面銳性分離，對(duì)于細(xì)小血管不可輕易電凝，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，確系腫瘤供血?jiǎng)用}方可切斷。在視神經(jīng)周圍操作時(shí)，應(yīng)將雙極電凝功率調(diào)小，并及時(shí)用冷生理鹽水沖洗術(shù)野降溫，防止熱傳導(dǎo)損傷視神經(jīng)。遇到視神經(jīng)及視交叉出血盡量采用海綿棉片輕輕壓迫止血，避免電凝導(dǎo)致的副損傷。對(duì)于血管條件較差的高齡患者或術(shù)中血管受機(jī)械牽拉影響較大的患者，術(shù)中可應(yīng)用罌粟堿沖洗防止血管痙攣的發(fā)生。本組2 例患者術(shù)后出現(xiàn)視力下降，可能與術(shù)中穿支血管受損有關(guān)，另外有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前視力低于0.05，視乳頭蒼白、萎縮，都提示神經(jīng)元受損嚴(yán)重，存活的神經(jīng)元數(shù)量較少或者極少，視力恢復(fù)困難［9］。

對(duì)于已侵入視神經(jīng)管內(nèi)的腫瘤，術(shù)中必須打開視神經(jīng)管，切除視神經(jīng)管內(nèi)的腫瘤，并對(duì)視神經(jīng)進(jìn)行減壓，能改善術(shù)后的視力［10］。本組2 例患者術(shù)前影像學(xué)證實(shí)腫瘤侵蝕長(zhǎng)入視神經(jīng)管內(nèi)，術(shù)中磨開視神經(jīng)管，并切開鐮狀韌帶對(duì)視神經(jīng)進(jìn)行充分減壓，術(shù)后2 只患側(cè)眼睛視力均較術(shù)前有明顯改善，效果滿意。

總之，TSM 位置深在且與顱底重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，術(shù)前通過仔細(xì)評(píng)估，選擇恰當(dāng)手術(shù)入路，術(shù)中應(yīng)用嫻熟的顯微外科技術(shù)并注意對(duì)鞍區(qū)重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)可以提高手術(shù)的全切率，改善病人的視力，獲得滿意的療效。

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