經(jīng)皮膀胱腎鏡治療小兒膀胱結(jié)石

楊立，蕭芝松，鄭寶壽，文貴成

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理671000）

經(jīng)皮膀胱腎鏡治療小兒膀胱結(jié)石

楊立，蕭芝松，鄭寶壽，文貴成

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理671000）

目的：探討經(jīng)皮膀胱腎鏡碎石術(shù)在小兒膀胱結(jié)石中的應(yīng)用。方法：對(duì)15例小兒膀胱結(jié)石患者的臨床治療資料進(jìn)行回顧性分析。其中患兒年齡4~9（6.6±1.57）歲，膀胱結(jié)石直徑1.3~3.7（2.6±0.92）cm；行恥骨上膀胱穿刺建立經(jīng)皮膀胱通道，用鈥激光或氣壓彈道擊碎膀胱結(jié)石，視術(shù)中情況留置尿管。結(jié)果：所有患兒均獲手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間20~45（32.5±6.43）min。術(shù)后早期5例患兒因留置尿管感尿道疼痛，無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪6~12個(gè)月，所有患兒均排尿通暢，無尿道狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論：經(jīng)皮膀胱腎鏡治療小兒膀胱結(jié)石具有安全、有效，結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，可有效避免經(jīng)尿道手術(shù)所致的術(shù)中技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后結(jié)石殘留和尿道狹窄。

小兒膀胱結(jié)石；微通道；經(jīng)皮膀胱腎鏡碎石

膀胱結(jié)石在泌尿系結(jié)石中發(fā)生率占5%〔1〕。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，原發(fā)性小兒膀胱結(jié)石仍可遇見。既往曾以開放手術(shù)取石為主要治療方法，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使對(duì)小兒膀胱結(jié)石的治療更微創(chuàng)和安全。我院2008年7月至2012年3月對(duì)15例膀胱結(jié)石患兒采用微通道經(jīng)皮膀胱腎鏡碎石術(shù)獲良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組15例均為男性患兒，年齡4～9（6.6±1.57）歲。臨床表現(xiàn)有尿痛、尿急及尿頻排尿中斷伴肉眼血尿等癥狀。術(shù)前經(jīng)泌尿系彩超泌尿系平片（KUB）確診為膀胱結(jié)石，均為單發(fā)，結(jié)石直徑1.3～3.7（2.6±0.92）cm；既往曾有尿道下裂術(shù)成形術(shù)后2例，曾因上尿路結(jié)石行經(jīng)尿道腔鏡治療史3例。診斷排除尿道狹窄存在，且結(jié)石直徑＜5 cm。術(shù)前檢查完善無明顯手術(shù)禁忌癥。

1.2 材料設(shè)備經(jīng)皮腎18G穿刺針、0.035英寸金屬導(dǎo)絲、筋膜擴(kuò)張器（8F～16F），Wolf 8.0/9.8F輸尿管硬鏡或8.5李遜鏡、65W“科瑞達(dá)”鈥激光機(jī)及APL氣壓彈道機(jī)、微電腦灌注泵（MCC）。

1.3 手術(shù)方法患兒全麻插管給予氯胺酮，使其下肢外展；經(jīng)尿道置入F8導(dǎo)尿管，注入生理鹽水使膀胱充分充盈；于恥骨聯(lián)合上1～2 cm處切開皮膚約5 mm，使用經(jīng)皮腎穿刺針穿刺膀胱，見液體流出后，置入導(dǎo)絲引導(dǎo)下從F8筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲依次擴(kuò)張皮膚至F16通道大小，置入F16Peel-away鞘，置入李遜鏡或輸尿管鏡經(jīng)工作鞘進(jìn)入膀胱，探查結(jié)石后用鈥激光或氣壓彈道將其擊碎；大部分碎石經(jīng)工作鞘沖洗排出，少部分較大的碎石顆粒用取石鉗取出；術(shù)畢視術(shù)中碎石情況給予是否留置尿管。用4-0可吸收縫線將恥骨上膀胱造瘺口分兩層縫合，其中一層盡量縫閉膀胱肌層，后以膀胱肌層以上至皮下作一層縫合。

2 結(jié)果

本組15例患兒1期手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間20～45（32.5±6.43）min，術(shù)中均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后留置尿管患兒8例，其中因1例患兒術(shù)畢因考慮鈥激光碎石導(dǎo)致膀胱黏膜出血可能，留置尿管同時(shí)留置恥骨上膀胱造瘺管，但術(shù)后未給予膀胱持續(xù)點(diǎn)滴沖洗。7例患兒術(shù)后3 d給予拔除尿管，1例患兒術(shù)后4 d拔除尿管，第5天拔除造瘺管。5例患兒因術(shù)后留置尿管感尿道疼痛，給予使用鎮(zhèn)痛藥物后癥狀緩解，所有患兒均無尿道感染發(fā)生。術(shù)后3 d復(fù)查KUB或超聲，所有病例均無結(jié)石殘留。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪6～12個(gè)月，所有患兒均排尿通暢，無尿道狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

既往認(rèn)為小兒膀胱結(jié)石主要因營(yíng)養(yǎng)不良、低動(dòng)物蛋白攝入和vitaminA缺乏等病因引起，其成分多為草酸鈣與尿酸胺的混合結(jié)石〔2〕。但隨著近年來經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平提高，小兒結(jié)石漸與飲食結(jié)構(gòu)改變，機(jī)體代謝以及體質(zhì)相關(guān)〔3-4〕。而在本組病例中，少部分與其曾行下尿路泌尿道重建及手術(shù)史關(guān)聯(lián)。

盡管目前泌尿外科的腔鏡技術(shù)已普及，對(duì)于小兒膀胱結(jié)石，開放取石無論在過去還是現(xiàn)在都無法完全被取代〔5〕。雖然經(jīng)尿道輸尿管鏡下膀胱碎石術(shù)作為一種微創(chuàng)有效手段可運(yùn)用于小兒膀胱結(jié)石，但其可能同時(shí)也帶來一定的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔6〕。由于小兒尿道纖細(xì)、膀胱和尿道發(fā)育不完善，將結(jié)石通過尿道鏡鞘難以固定于膀胱底部，而反復(fù)移動(dòng)或出入鏡體碎石導(dǎo)致鏡體對(duì)尿道造成損傷，稍有不慎即引起尿瘺等并發(fā)癥。因而經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)只能在部分患兒身上選擇性運(yùn)用，特別有的患兒尿道細(xì)嫩甚至連小兒輸尿管鏡進(jìn)出都有可能損傷尿道，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)期尿道狹窄可能。如膀胱結(jié)石稍大，整個(gè)手術(shù)過程時(shí)間延長(zhǎng)，膀胱腔內(nèi)灌注液體難以掌控膀胱內(nèi)壓力容易導(dǎo)致術(shù)中膀胱破裂，且術(shù)中還不易發(fā)覺致術(shù)后腹膜炎癥狀。術(shù)中擊碎之結(jié)石一旦從較細(xì)尿道清除排出則容易致結(jié)石復(fù)發(fā)。另外，對(duì)于下尿路本身既往曾行手術(shù)史或先天性畸形者則無法通過經(jīng)尿道途徑解決。因此，經(jīng)尿道的手術(shù)在治療小兒膀胱結(jié)石方面仍有一定限制，理想的治療方法應(yīng)既能最大程度清除結(jié)石減少尿道排石，又能有效減少和避免因尿道損傷所致尿道狹窄。

伴隨著經(jīng)皮腔內(nèi)技術(shù)的成熟，采用恥骨上經(jīng)皮膀胱碎石治療小兒膀胱結(jié)石早已成為可能〔7-8〕，只是仍有部分醫(yī)生對(duì)此項(xiàng)技術(shù)未給予足夠認(rèn)識(shí)和重視，認(rèn)為相對(duì)經(jīng)尿道技術(shù)而言，其仍然是有創(chuàng)的，且在操作上無法省略恥骨上膀胱造瘺之步驟。實(shí)際上對(duì)于手術(shù)過程的安全角度和術(shù)后的遠(yuǎn)期療效而言經(jīng)皮膀胱碎石比起經(jīng)尿道途徑確實(shí)具有優(yōu)勢(shì)。本組病例中，手術(shù)過程均無并發(fā)癥出現(xiàn)且術(shù)后近遠(yuǎn)期亦無結(jié)石復(fù)發(fā)，其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在：①手術(shù)創(chuàng)傷小，實(shí)際操作容易掌握，手術(shù)視野清晰帶來操作精確。②手術(shù)過程中通過經(jīng)尿道留置尿管引流，經(jīng)恥骨上膀胱通道碎石可在膀胱非充盈狀態(tài)下進(jìn)行，結(jié)石移動(dòng)范圍小，容易被擊碎，對(duì)于小的結(jié)石，可用工作鞘將其抵在膀胱壁上進(jìn)行碎石，總而言之術(shù)中可從容準(zhǔn)確碎石，有效提高碎石效率。③通過工作鞘能夠?qū)⑺槭^快清除，與經(jīng)皮腎通道原理相似，工作鞘可自動(dòng)回水清石，膀胱不會(huì)因注水過多造成尿外滲和膀胱破裂；而且通過工作鞘能夠可將碎石難以排出碎石用異物鉗夾出，有效降低術(shù)后殘石及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。④可根據(jù)術(shù)中碎石情況無需留置尿管，因手術(shù)并未造成尿道損傷，可減少術(shù)后患兒不適及縮短住院時(shí)間〔9〕。⑤對(duì)于嬰幼兒以及下尿路曾行手術(shù)重建的患兒，此途徑方法尤為適用〔10-11〕。

結(jié)合本組病例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在經(jīng)皮膀胱腎鏡治療處理小兒膀胱結(jié)石中，應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：①同經(jīng)皮腎通道類似，手術(shù)過程中同樣涉及通道建立，只是穿刺膀胱時(shí)，應(yīng)使膀胱處于充盈狀態(tài)，使腹膜返折上移，避免損傷腹腔內(nèi)臟器，可通過留置的尿管用注射器注入液體，而建立通道時(shí)尿液外漏可繼續(xù)緩慢注水以保持膀胱一定的充盈度便于擴(kuò)張，能安全順利的建立通道。②目前可有運(yùn)用腹腔鏡的Trocar改良穿刺〔12〕，但依筆者經(jīng)驗(yàn)采用穿刺擴(kuò)張建立通道的方法可能相對(duì)而言對(duì)血管損傷更小。③可采用鈥激光或者氣壓彈道碎石，兩者均有各自優(yōu)勢(shì)實(shí)際相互間并無差異，鈥激光具有碎石快、碎石顆粒小，碎石易清除等優(yōu)點(diǎn)〔13〕。氣壓彈道經(jīng)探桿傳導(dǎo)至結(jié)石而將其擊碎，不產(chǎn)熱，因而對(duì)黏膜損傷短暫而輕微，術(shù)后對(duì)小兒的血尿影響輕。無論何種碎石設(shè)備，術(shù)中需盡可能將結(jié)石擊碎成較小的碎片，以利于清除。④一般手術(shù)結(jié)束即可用可吸收縫線縫合經(jīng)皮膀胱通道，注意分兩層縫合以避免術(shù)后早期出血或血尿；術(shù)中可根據(jù)結(jié)石擊碎情況決定是否術(shù)后留置尿管，另外如術(shù)中無膀胱出血、穿孔，則可不必留置導(dǎo)尿管。⑤對(duì)于5 cm以上的單發(fā)或多發(fā)膀胱結(jié)石，不提倡運(yùn)用此方法而果斷采用開放手術(shù)，因?yàn)樾旱钠鞴儆夏芰霸偕芰^強(qiáng)。

〔1〕Papatsoris A G，Varkarakis I，Dellis A，et al.Bladder lithiasis：from open surgery to lithotripsy〔J〕.Urol Res，2006，34（3）：163-167.

〔2〕Vanwaeyenbergh J，Vergauwe D，Verbeeck R M.Infrared spectrometric analysis of endemic bladder stones in Niger〔J〕.Eur Urol，1995，27（2）：154-159.

〔3〕Sun X，Shen L，Cong X，et al.Infrared spectroscopic analysis of urinary stones（including stones induced by melaminecontaminated milk powder）in 189 Chinese children〔J〕.J Pediatr Surg，2011，46（4）：723-728.

〔4〕Alaya A，Najjar M F，Nouri A.Changes in stone composition according to age in Tunisian pediatric patients〔J〕.Int Urol Nephrol，2010，42（3）：621-628.

〔5〕Al-Marhoon M S，Sarhan O M，Awad B A，et al.Comparison ofendourologicalandopencystolithotomyinthe management of bladder stones in children〔J〕.J Urol 2009，181（6）：2684-2687.

〔6〕Isen K，Em S，Kilic V，et al.Management of bladder stones with pneumatic lithotripsy using a ureteroscope in children〔J〕.J Endourol，2008，22（5）：1037-1040.

〔7〕Agrawal M S，Aron M，Goyal J，et al.Percutaneous suprapubic cystolithotripsy for vesical calculi in children〔J〕.J Endourol 1999，13（3）：173-175.

〔8〕Salah M A，Holman E，Tóth C.Percutaneous suprapubic cystolithotripsy for pediatric bladder stones in a developing country〔J〕.Eur Urol，2001，39（4）：466-470.

〔9〕Rattan K N，Bhatia V，Ratan S K，et al.Catheterless and drainless open suprapubic cystolithotomy in children：a safe procedure〔J〕.Pediatr Surg Int，2006，22（3）：255-258.

〔10〕Gan W，Guo H，Yang R，et al.Minimally invasive percutaneouscystolithotomy：an effective treatment for bladder stones in infants aged<1 year〔J〕.BJU Int 2010，106（2）：275-277.

〔11〕BarberTD，DajustaD，GargolloPC.Outpatient percutaneous cystolithotomyfollowingcomplexlowerurinarytract reconstruction〔J〕.J Pediatr Urol，2012，6：30.

〔12〕Rhee A C，Cain M P.Percutaneous cystolithotomy in the pediatric neuropathic bladder with laparoscopic trocar access：A modified approach useful for the augmented and native bladder，and continent urinary reservoir〔J〕.J Pediatr Urol，2012，7：12.

〔13〕Ramakrishnan P A，Medhat M，Al-Bulushi Y H，et al. Holmiumlasercystolithotripsyinchildren：initial experience〔J〕.Can J Urol，2005，12（6）：2880-2886.

（責(zé)任編輯 董杰）

Percutaneous Cystolithotomy for Pediatric Bladder Stone

YANG Li,XIAO Zhisong,ZHENG Baoshou,WEN Guicheng
（Affiliated Hosptial of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To evaluate the application of percutaneous cystolithotomy in pediatric bladder stone.Methods:Fifteen boys with a mean age of 4-9（6.6±1.57）years and mean stone diameter at 1.3-3.7（2.6±0.92）cm underwent percutaneous cystolithotomy.Patients were punctureed into the bladder above suprapubic for establish the percutaneous bladder channel,then the bladder stones were smashed with the methods of holmium laser lithotripsy or pneumatic ballistic lithotripsy.The indwelling catheter was implanted according to intraoperative situation.Total 15 cases of clinical data were conducted with retrospective analysis.Results:All 15 patients were operated successfully and the mean procedure time was 20～45（32.5±6.43）min.Five cases felt pain because of indwelling catheter but there were no severe complications occurred.During 6～12 months follow-up,there were no difficulties in urinating,no urethral stricture,and no stone recurrence.Conclusion:Percutaneous cystolithotomy is an effective therapy in the treatment of pediatric bladder stones,which is with less trauma,high stone removal rate.The therapy can avoid the risks induced by transurethral technique such as urethral mucosal damage, postoperative residual stones and urethral stricture.

pediatric bladder stone;microchannel;percutaneous cystolithotomy

R694.4

B

1672-2345（2013）03-0042-03

2012-10-09

楊立，講師，主要從事泌尿外科研究.