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    淺談帶蒂頰脂墊移植充填術(shù)在修補口腔上中的臨床應(yīng)用

    2013-03-22 21:24:37楊秋野
    當代臨床醫(yī)刊 2013年2期
    關(guān)鍵詞:腭側(cè)瘺口骨膜

    楊秋野

    (大慶油田總醫(yī)院)

    帶蒂頰脂墊移植充填技術(shù),具有較強的抗感染和組織修復(fù)能力,易成活,頰脂墊解剖恒定,易于切取,且操作相對簡單、安全,效果確切,是治療口腔上頜竇瘺的良好方法。優(yōu)于傳統(tǒng)的頰側(cè)粘骨膜滑行瓣修補術(shù)及帶蒂腭側(cè)粘骨膜瓣修補術(shù)。上頜骨囊腫術(shù)后,上頜竇炎癥、拔牙,上頜竇手術(shù)不慎,先天性瘺管以及其他原因不明的口腔-上頜竇瘺管等造成穿孔的后遺癥。穿孔后由于口腔、上頜竇、鼻腔相互交通,造成患者飲食與發(fā)音的功能障礙,液體可經(jīng)口進入鼻腔,口內(nèi)有咸味,患側(cè)鼻孔常有膿性分泌物,還可出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛等上頜竇炎癥狀。由于穿孔的范圍、部位、術(shù)者的技術(shù)等諸多原因,傳統(tǒng)修補法時有失敗。作者采用頰脂墊修補口腔-上頜竇瘺取得了良好效果,現(xiàn)介紹如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料10例中男性7例、女性3例。年齡23歲~57歲,平均37歲,10例中拔牙術(shù)后7例;囊腫術(shù)后2例,上頜竇根治術(shù)1例。瘺口位于磨牙區(qū)牙槽突,缺損范圍 0.7cm ×1.8cm ~1.5cm ×2.1cm。有9例伴發(fā)上頜竇炎;其中有4例上頜竇根治術(shù)與瘺口修復(fù)術(shù)同時進行。10例中除有1例糖尿病史者瘺口未愈合外均Ⅰ期愈合。

    1.2材料 碘仿紗條,電動打磨機,鎢鋼磨頭,骨鑿,內(nèi)窺鏡。

    1.3手術(shù)方法 治療方法及結(jié)果術(shù)前拍攝華氏位片、后部咬殆片,確定竇內(nèi)有無異物或炎癥。病人取45°斜坡位,將瘺口周圍的肉芽組織徹底切除。常規(guī)口內(nèi)外消毒、鋪巾,行上頜神經(jīng)圓孔阻滯麻醉。有上頜竇炎者作上頜竇炎常規(guī)根治術(shù),上頜竇內(nèi)有異物的全部取出,刮除瘺管內(nèi)的上皮、肉芽組織及壞死骨組織,用刮匙、小尖刀、眼科剪等將瘺周圍組織除去一圈,造成新鮮創(chuàng)面。沿瘺口近、遠中向頰側(cè)前庭溝作大于瘺孔梯形切口,掀起粘骨膜瓣,在底部及近遠中用薄刃鑿造成頰側(cè)牙槽嵴骨折并向腭側(cè)傾倒,橫形切開底部骨膜,向頰間隙鈍性解剖顯露頰脂墊,輕輕持住頰脂墊后部,并將其鈍性分離,脂肪前移覆蓋于瘺口內(nèi)。用3~0絲線將其無張力間斷縫合于腭側(cè)粘膜,最后將粘骨膜瓣復(fù)位,頰脂墊與頰側(cè)粘骨瓣間斷縫合,部份頰脂墊暴露于口腔中。

    術(shù)后給予靜滴抗生素、麻黃素滴鼻液滴鼻,漱口水漱口,進流質(zhì)飲食3天。

    10例病人術(shù)后均有輕度頰部腫脹,3天后即消退。并發(fā)癥,包括血腫,牙關(guān)緊閉,感染,神經(jīng)損傷,腮腺管損傷或面部不對稱。本組病人,除血腫外均未一例出現(xiàn)其它并發(fā)癥。術(shù)后2~3周見脂肪出現(xiàn)皺縮,頰脂墊上皮化,傷口Ⅰ期愈合,無鼻漏出現(xiàn)。3個月后根尖片顯示骨性愈合。有1例糖尿病史者瘺口未愈合。

    2 討論

    2.1頰脂墊位于咬肌、笑肌、顴大肌之間以及頰肌后份淺面,是填充于咀嚼肌間隙的脂肪組織。李沃棠等[7]對30側(cè)成人頰脂墊的形態(tài)、位置和血液供應(yīng)進行了觀測;頰脂墊血供為多源性的,主要血管蒂為上頜動脈的頰動脈和面動脈的頰支,這兩組動脈在30側(cè)中恒定存在,其分支在頰脂墊內(nèi)存在廣泛吻合。Tidemran[1]等所進行的頰脂墊解剖學(xué)研究,表明頰脂墊的血供有頜內(nèi)動脈的分支頰動脈和顳淺動脈分支面橫動脈;有頜外動脈的小分支,并經(jīng)血管造影證實有三重血液供應(yīng)??梢?,頰脂墊的血供豐富,做為帶蒂血管蒂的頰脂墊修復(fù)口腔上頜竇瘺是理想供體。

    2.2頰脂墊由一個體和4個突起即頰突、翼突、顳淺突和顳深突組成。體積約10cm3,厚約6mm。頰脂墊的解剖位置。使頰脂墊瓣修復(fù)腭后部及磨牙后區(qū)缺損很方便,故有學(xué)者將之應(yīng)用于腭裂整復(fù)。近幾年國內(nèi)對頰脂墊的臨床應(yīng)用也進行了各種實踐[4~6],使頰脂墊的應(yīng)用日益廣泛。從本組病人的實踐中觀察到,暴露于口腔中的頰脂墊均于術(shù)后2~3周自行上皮化和存活。

    2.3口腔上頜竇瘺者,如果瘺口較大,用常規(guī)的頰側(cè)粘骨膜瓣修復(fù),術(shù)中常需去骨方能關(guān)閉瘺口,術(shù)后口腔前庭變淺和牙槽嵴高度降低仍是該手術(shù)方法的缺點。而選用腭瓣修復(fù),其體位取仰臥,在局麻下操作不方便,病人常感痛苦和恐懼。我們通過10例頰脂墊瓣修復(fù)口上頜竇瘺的實踐,于術(shù)后2個月隨訪病人,無一例發(fā)生口腔前庭和牙槽嵴高度改變,基本上與術(shù)前一致。因為手術(shù)取45°斜坡位,所以病人感覺舒適。

    3 體會

    臨床實踐中,我們體會到術(shù)前徹底控制上頜竇炎癥,是修復(fù)成功的關(guān)鍵。此外,術(shù)前應(yīng)注意詢問糖尿病史。術(shù)中嚴格消毒口內(nèi)、口外。在提拉頰脂墊時動作要輕柔,以免撕斷。應(yīng)在無張力下縫合,傷口應(yīng)嚴密關(guān)閉。對同時行上頜竇根治術(shù)者,竇腔內(nèi)所填塞的碘仿油紗條不宜過緊,以免壓迫頰脂墊。并酌情從下鼻道開窗處沖洗上頜竇,防止竇內(nèi)積液,繼發(fā)感染。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌素靜滴,7天后改用每日肌注2次,共10天。

    綜合所述,頰脂墊血供豐富,作為帶血管蒂的頰脂墊修復(fù)口腔上頜竇瘺,具有較強的抗感染和組織修復(fù)能力,易成活,且操作相對簡單、安全。尤其適用于瘺口較大,常規(guī)手術(shù)不能關(guān)閉,或關(guān)閉后易引起口腔前庭變淺和牙槽嵴高度降低者。

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