表柔比星引起固定性藥疹

程廉（浙江省三門縣人民醫(yī)院，317100）

1 臨床資料

患者，女，66歲，因左側(cè)乳腺癌于2007年1月29日手術(shù)，術(shù)后病理診斷（PR＋）：表皮生長因子受體2陽性（HER2＋）、孕激素受體陽性（PR＋）、雌激素受體陰性（ER－）。2月8日采用C（環(huán)磷酰胺）、E（表柔比星）、F（氟脲嘧啶）方案化療，從中心靜脈滴入加有5 mg地塞米松的復(fù)方氯化鈉注射液半瓶（250mL），后再用微量注射泵靜脈注射格拉司瓊注射液（用0.9%氯化鈉注射液50mL）（稀釋）3 mg，再用微量注射泵靜脈注射鹽酸表柔比星（速溶）［輝瑞制藥（無錫）有限公司，批號0611080］100mg，用0.9%氯化鈉注射液50mL稀釋，10min后患者右側(cè)腹股溝、腹部、腎區(qū)，有癢感，查看各有3～4粒，綠豆和赤豆大小紅色丘疹，不對稱，無水腫和全身癥狀，停止靜脈注射表柔比星，換成含地塞米松復(fù)方氯化鈉注射液，肌注鹽酸異丙嗪注射液25 mg后，再靜脈注射表柔比星，結(jié)束后，再靜滴余下的含地塞米松復(fù)方氯化鈉注射液，0.5 h后，藥疹退去，滴完后再靜滴環(huán)磷酰胺0.8 g，氟脲嘧啶0.75 g。第2次化療在3月3日用藥順序同上，但止吐藥改成鹽酸昂丹司瓊8 mg，靜脈注射表柔比星10min后在原部位發(fā)生赤豆和黃豆大小無水腫的紅色丘疹，不停止靜脈注射表柔比星，肌注異丙嗪25 mg，0.5 h后藥疹退去。另外4次化療分別在3月25日、4月18日、5月15日、6月8日進行。4月18日，靜脈注射表柔比星前10min，肌注異丙嗪，10min后在原部位發(fā)生蠶豆大小紅斑，再隔20min紅斑退去；其他3次，均在靜脈注射表柔比星前0.5 h肌注異丙嗪，防止了藥疹的發(fā)生。

2 討論

HER2＋、PR＋、ER－乳腺癌患者采用標(biāo)準(zhǔn)化療，是含蒽環(huán)類藥物表柔比星的CEF方案21 d×6療程，間隔期是21 d，本例卻大于21 d，是因化療藥對骨髓抑制作用，需等白細胞總數(shù)高于3.5×109個／L，中性粒細胞高于1.5×109個／L，（最好是高于正常值，白細胞總數(shù)高于4.0×109個／L，中性粒細胞高于2.0×109個／L）才可化療，輔助化療中的每種藥物均按標(biāo)準(zhǔn)劑量使用。藥物劑量與治療效果呈正相關(guān)，所以因藥物毒性而減低劑量或延長給藥時間間隔會導(dǎo)致療效的下降和疾病的反復(fù)。劑量強度是指療程中單位時間所給藥的劑量，用mg·（m2·周）表示，提高劑量強度可以通過提高單次給藥劑量或縮短給藥間期的劑量密集化療來實現(xiàn)［1］。故化療中應(yīng)盡量避免延遲或減量給藥［2］。間歇期延長是不合理用藥。

先靜滴含地塞米松復(fù)方氯化鈉注射液，可檢查輸液管通暢性及注射針頭確定在靜脈內(nèi)，以免表柔比星注射液外溢，造成組織嚴(yán)重損傷，甚至壞死，表柔比星濃度不可超過2 mg·mL－1靜脈注射表柔比星完后，再靜滴余下的地塞米松復(fù)方氯化鈉液，使血管內(nèi)藥液稀釋，減少對血管壁的刺激性。此外，地塞米松加5－羥色胺（5－HT）受體拮抗劑、止吐藥格拉司瓊和昂丹司瓊可增強止吐效果［3］。一般藥物若過敏引起藥疹就應(yīng)停用，但腫瘤藥不同，有些化療藥物由于在治療中占有其他藥物無可替代的重要地位，患者能從其治療中獲益，因此患者如果在先前治療中出現(xiàn)過敏反應(yīng)，即使是嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，也必須在下一個療程中再使用。盡管使用時過敏反應(yīng)的發(fā)生率仍很高，甚至高于先前治療的應(yīng)用，但可通過預(yù)處理用藥，可在一定程度上減少過敏反應(yīng)的發(fā)生，尤其是嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。根據(jù)過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度可分為4級，以利臨床觀察，分析和處理［4］。

如同其他藥物一樣，有些化療藥物也可引起機體的過敏反應(yīng)，其引起機體過敏反應(yīng)的確切機制，尚不清楚，許多化療藥物并不是通過免疫介導(dǎo)的組胺和細胞因子的釋放引起過敏反應(yīng)的，因為很多患者通過一些預(yù)先的處理措施或減慢藥物輸注速度后，能繼續(xù)使用這些藥物。本例就是在靜脈注射表柔比星0.5 h前預(yù)注異丙嗪，防止了藥疹的發(fā)生，使預(yù)定的化療方案能夠進行。預(yù)注異丙嗪時間與預(yù)防藥疹的發(fā)生有關(guān)，6次化療，有3次是在靜脈注射表柔比星前0.5 h肌注異丙嗪，才起預(yù)防作用。在臨床上紫杉類化療藥物是預(yù)處理最典型的例子。

首次或再次發(fā)生過敏反應(yīng)常需一定的潛伏期，一般而論，若為首次用藥，其過敏反應(yīng)常發(fā)生在連續(xù)用藥4～20d，平均8～9 d［5］，本患者卻不存在潛伏期，首次 靜脈注射表柔比星10min后就發(fā)生藥疹，注射異丙嗪0.5 h后可退去，以后再靜脈注射表柔比星又在原部位發(fā)生，這與患者的高敏體質(zhì)有關(guān)，肌注青霉素鈉、硫酸鏈霉素都曾引過敏性休克，口服磺胺曾發(fā)生藥疹。

［1］張靜，張洪珍.乳腺癌［M］.北京：軍事科學(xué)技術(shù)出版社，2007：432－433.

［2］王永勝.客觀評價合理使用蒽環(huán)類藥物［N］.中國醫(yī)學(xué)論壇報，2012，38（17）：B8.

［3］孫燕，周際星.臨床腫瘤內(nèi)科手冊［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：199.

［4］潘宏敏，徐農(nóng).腫瘤內(nèi)科疾病臨床治療與合理用藥［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2007：74－75.

［5］王俠生，廖康煌.楊國亮皮膚病學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，2005：430.