軍隊人員健康檔案基本數(shù)據(jù)集與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)研究

劉麗華，姚 遠(yuǎn)，鮑玉榮

(解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，北京 100853)

電子健康檔案建設(shè)是我國衛(wèi)生信息發(fā)展的核心任務(wù)之一，已經(jīng)納入全國衛(wèi)生系統(tǒng)“十二五”工作規(guī)劃中［1］。從2009年開始，逐步在全國建立統(tǒng)一的居民健康檔案，全國已有35個城市，2 406個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和9 726個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立了社區(qū)居民健康檔案［2］。2009年國家衛(wèi)生部組織完成了我國城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)的編制，在此基礎(chǔ)上，2010年啟動了衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)的編制，2011年8月該標(biāo)準(zhǔn)正式頒布為我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，由此促進(jìn)了我國城鄉(xiāng)居民電子健康檔案系統(tǒng)建設(shè)的快速發(fā)展，也為軍隊人員電子健康檔案建設(shè)提供借鑒。

1 我國城鄉(xiāng)居民健康檔案及其數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)

1.1 居民健康檔案體系框架與基本數(shù)據(jù)集基本內(nèi)容 我國居民電子健康檔案體系框架包括從出生到死亡的8個生命周期、155個健康問題維度和1 220余項干預(yù)措施，依據(jù)此框架和相應(yīng)的業(yè)務(wù)域梳理出了32個基本數(shù)據(jù)集、2 124個數(shù)據(jù)元和322個值域代碼表(表1)，內(nèi)容包括出生登記、預(yù)防接種、兒童保健、婦女保健、慢性病管理、健康體檢、醫(yī)療服務(wù)、老年保健等基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)。電子化健康檔案基數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)來源涉及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、各級各類醫(yī)院、門診部等各級各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，這些不同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要應(yīng)用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，基于區(qū)域衛(wèi)生信息服務(wù)平臺，方便調(diào)取所需的歷史記錄并上傳新的衛(wèi)生服務(wù)記錄，促進(jìn)不同部門間居民健康檔案信息的廣泛交換與共享。

1.2 城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)的作用 我國有社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、疾控、婦幼、衛(wèi)生監(jiān)督、?？漆t(yī)院和各級各類門診部、體檢機(jī)構(gòu)和醫(yī)院等百萬余個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容不同、使用的信息系統(tǒng)不同，長期以來使居民的健康記錄支離破碎，難以整合和共享，由此導(dǎo)致盲目醫(yī)療、非延續(xù)醫(yī)療、重復(fù)醫(yī)療甚至錯誤醫(yī)療，不僅增加了醫(yī)療費(fèi)用、還會帶來醫(yī)療的不安全性。

建立基于基本數(shù)據(jù)集與數(shù)據(jù)元的區(qū)域健康檔案信息平臺，可在診療信息中將各類數(shù)據(jù)元名稱、不同數(shù)據(jù)集中相同數(shù)據(jù)元的定義和分類進(jìn)行規(guī)范，將數(shù)據(jù)元的記錄格式、值域代碼和相同數(shù)據(jù)元的語境進(jìn)行統(tǒng)一，并應(yīng)用在各級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全過程的衛(wèi)生服務(wù)中，使衛(wèi)生服務(wù)記錄滿足標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)集與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)了不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的疾病診療信息彼此間的數(shù)據(jù)交換與貢獻(xiàn)。

表1 我國城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)元與值域代碼標(biāo)準(zhǔn)概況

2 軍隊人員健康檔案及其數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)研究

2.1 軍地人員健康檔案數(shù)據(jù)集與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)比較與參照 軍隊人員是國家公民的一部分，具有與居民健康問題的共同屬性。軍人在服役期間的健康狀況、疾病發(fā)生、發(fā)展變化，以及所接受的各種衛(wèi)生服務(wù)也是我國居民健康檔案的重要組成內(nèi)容。建立軍隊人員健康檔案不但能夠保證這一特殊人群全生命周期內(nèi)健康信息的完整性，也有利于加強(qiáng)平時軍隊人員健康管理，有利于保障戰(zhàn)時軍隊人員戰(zhàn)斗力。

軍隊人員又是一個特殊的群體，具有特殊的健康問題和獨(dú)立的保障模式。從人群特征上看:軍人以青壯年為主體，基礎(chǔ)健康狀況良好，人員居住環(huán)境密度高，以平時訓(xùn)練和新時期承擔(dān)國家急難險重任務(wù)為主要作業(yè)內(nèi)容，因此訓(xùn)練傷、平戰(zhàn)時多發(fā)病、傳染病、食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、衛(wèi)生防疫等數(shù)據(jù)集將成為關(guān)注的重點(diǎn);從年齡分布上看:新生兒、嬰幼兒、兒童期、青少年保健數(shù)據(jù)集可以忽略，女軍人保健可參照國家標(biāo)準(zhǔn)，離退休干部保健應(yīng)該不斷加強(qiáng)，其體檢數(shù)據(jù)集、慢性病管理、合理用藥等數(shù)據(jù)集應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化;從衛(wèi)生服務(wù)上看:居民健康檔案的主要信息以社區(qū)和公共衛(wèi)生服務(wù)為主體，軍隊人員主要依托軍隊醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，所以軍隊各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是軍隊人員醫(yī)療、預(yù)防、體檢、保健等健康檔案信息記錄的主體;從信息系統(tǒng)上看:軍隊醫(yī)院統(tǒng)一使用HIS系統(tǒng)(“軍字一號”信息系統(tǒng))，自1994年以來全軍各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了病歷首頁超級匯總，幾易其稿，使得相關(guān)信息標(biāo)準(zhǔn)化逐步得到完善，標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)與交換共享渠道良好。在此基礎(chǔ)上參照國家健康檔案基本數(shù)據(jù)集和數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，借鑒發(fā)達(dá)國家軍隊人員健康管理模式，建立我國軍隊人員健康檔案專用數(shù)據(jù)集和數(shù)據(jù)元，可有的放矢地加速軍隊人員健康檔案建設(shè)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息服務(wù)與資源共享平臺建設(shè)，提高精細(xì)化的衛(wèi)勤保障水平和高效率的衛(wèi)生資源利用能力。

2.2 軍隊人員健康檔案基本數(shù)據(jù)集和數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)研究 軍隊人員健康檔案的基本內(nèi)容應(yīng)在軍隊健康檔案三維框架基礎(chǔ)上，保留我國居民健康檔案公共部分，剔除無關(guān)聯(lián)部分，增設(shè)特殊性部分，形成我國軍隊人員基本數(shù)據(jù)集與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)。按照我國衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄編制規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)屬性設(shè)置和描述方法參照WS/T 303－2009，軍人健康檔案主題數(shù)據(jù)集內(nèi)容參照已發(fā)布的我國城鄉(xiāng)居民健康檔案32個基本數(shù)據(jù)集，2 124個數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過與國家城鄉(xiāng)軍民健康檔案比較，結(jié)合軍隊人員特殊性，研究編制《軍隊人員衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集與數(shù)據(jù)元規(guī)范》，設(shè)計35個基本數(shù)據(jù)集，約2 049個數(shù)據(jù)元和342個值域代碼表，具體內(nèi)容見表2。

2.3 軍隊人員健康檔案基本數(shù)據(jù)集信息分類研究根據(jù)軍隊人員健康檔案35個基本數(shù)據(jù)集中的2 049個數(shù)據(jù)元，遵循分類法原則，將基本數(shù)據(jù)集與數(shù)據(jù)元進(jìn)行分類，建立5大類，28小類分類體系，具體內(nèi)容見表3。

表2 軍隊人員健康檔案基本數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)元與值域代碼設(shè)計

表3 軍隊人員健康檔案基本數(shù)據(jù)集信息分類情況

3 小結(jié)

軍隊人員健康檔案基本數(shù)據(jù)集與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，是在我國城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集與數(shù)據(jù)元內(nèi)容基礎(chǔ)上，結(jié)合軍隊人員的特殊屬性梳理歸納分析所得。既納入了一般人員的通用信息，又重點(diǎn)強(qiáng)化了軍隊人員平戰(zhàn)時健康與疾病管理所必須的特殊信息，包括我國軍隊人員平時疾病與健康管理問題和各類非戰(zhàn)爭軍事行動的健康管理需要，但戰(zhàn)時疾病與健康管理信息內(nèi)容還不夠完善，有待深入探討和實(shí)證研究，并隨著在一線的廣泛應(yīng)用得到不斷補(bǔ)充和完善［3］。

［1］ Ilias Iakovidis.Towards personal health record:current situation，obstacles and trends in implementation of electronic healthcare record in Europe［J］.International Journal of Medical Informatics.1998，52:105 －115.

［2］ 張 濤，田國棟，蔡佳慧，等.電子健康檔案隱私保護(hù)相關(guān)問題的思考［J］.中國衛(wèi)生信息管理雜志，2011，8(4):79－82.

［3］ 金水高，劉麗華，王 駿，等.公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)元的標(biāo)準(zhǔn)化研究［J］. 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，17(1):30－32.