醫(yī)院藥師、營養(yǎng)師和心理師共同參與診療的信息系統(tǒng)建設

楊春梅，詹永豐，海 玲，褚貴洋

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院信息科，沈陽 110840)

一直以來，醫(yī)師、護師是整個臨床工作的核心和主力軍?，F(xiàn)在，藥師、營養(yǎng)師、心理師對醫(yī)療工作的參與程度越來越高，越來越受到重視，為了提高醫(yī)療質(zhì)量，本院提出整體醫(yī)療特色理念?，F(xiàn)有的醫(yī)護軟件應用系統(tǒng)對此支持不夠，沒有相應的功能，缺乏信息的互動與共享，不能給五師之間的互動交流提供很好的平臺，本研究通過業(yè)務流程分析、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)設計及功能分析，實現(xiàn)了這一全新的醫(yī)療服務模式［2］。

1 需求分析

醫(yī)師、護師、心理、營養(yǎng)、藥師的溝通機制，具體應為消息機制、業(yè)務申請與答復的溝通機制;心理、營養(yǎng)師所寫的記錄應加入到病歷文書當中;所有的業(yè)務參與者均應可以看到病歷文書的內(nèi)容;藥師應看到藥療的醫(yī)囑并能對特定的藥品的醫(yī)囑進行篩選與跟蹤，藥師對醫(yī)師的醫(yī)囑做出評判與建議，形成醫(yī)師看到的提醒消息，醫(yī)師對此評判建議做出答復;醫(yī)師、護師根據(jù)患者狀況做出心理、營養(yǎng)評判并可以申請相關的營養(yǎng)師或心理師進行關注及輔導;醫(yī)師對藥品的疑慮可以申請藥師的幫助及分析建議。

2 解決方案

2.1 臨床藥師參與診療過程

2.1.1 新增數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu) 在數(shù)據(jù)庫中建立評價分類字典、申請狀態(tài)字典、評價記錄表、申請記錄表、申請確認、執(zhí)行記錄表。

2.1.2 功能實現(xiàn)過程 患者在院就診期間臨床醫(yī)師對患者用藥方案不確定時，向藥師提出申請參與決策。臨床醫(yī)師填寫用藥服務申請，通過系統(tǒng)的消息提醒機制，藥師在工作站中接收用藥申請。

藥師對有爭議的藥療醫(yī)囑進行評判，書寫評判建議，并設立標志，以提示醫(yī)師查看。下面兩幅圖分別是在醫(yī)囑界面新增的藥學提醒功能和打開的藥學監(jiān)護界面。

評判建議保存后，系統(tǒng)的消息提醒機制發(fā)送消息給臨床醫(yī)師。藥師評判后的醫(yī)囑在醫(yī)生站中有提示，醫(yī)師查看、確認信息后記錄其確認的時間、記錄其對問題醫(yī)囑的說明，并提示給藥師。通過這樣的互動過程，實現(xiàn)了醫(yī)師與臨床藥師的互動，所有的數(shù)據(jù)記錄在數(shù)據(jù)庫中，方便日后的跟蹤管理、工作量統(tǒng)計等相關工作的完成，同時保證醫(yī)師與藥師之間溝通的隱蔽性。

2.2 營養(yǎng)師參與診療過程

2.2.1 新增數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu) 在數(shù)據(jù)庫中建立評價分類字典、申請狀態(tài)字典、評價記錄表、申請記錄表、申請確認及執(zhí)行記錄表。

2.2.2 功能實現(xiàn)過程 患者在院就診時，接診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)缺乏需營養(yǎng)科介入時，向營養(yǎng)科提出申請并填寫營養(yǎng)治療申請單，由營養(yǎng)科介入制定治療方案。臨床醫(yī)師向營養(yǎng)科提出申請并填寫營養(yǎng)評測表(NRS)。根據(jù)評估量表的結(jié)果，臨床醫(yī)師、護師申請營養(yǎng)師關注特定患者。營養(yǎng)師在工作站中看到臨床科室的服務申請，在工作站中填寫評測記錄，并與醫(yī)師約定會診時間。臨床醫(yī)師、護士在工作站中及時看到營養(yǎng)師的反饋信息及評測記錄，進一步確認會診信息。營養(yǎng)師、醫(yī)師、護師共同制定并書寫治療方案。營養(yǎng)師完成相應的文書記錄。根據(jù)治療方案及醫(yī)師與營養(yǎng)師的溝通，營養(yǎng)師可以為患者下達相應的膳食醫(yī)囑。營養(yǎng)評測量表見表1。

表1 營養(yǎng)評測量

在數(shù)據(jù)庫中需要記錄的數(shù)據(jù)臨床醫(yī)師填寫申請及NRS評分;處理申請的營養(yǎng)師的信息;治療后的NRS評分。

2.3 心理師參與診療過程

2.3.1 新增數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu) 在數(shù)據(jù)庫中建立評價分類字典、申請狀態(tài)字典、評價記錄表、申請記錄表、申請確認及執(zhí)行記錄表。

2.3.2 功能實現(xiàn)過程 患者在院就診時，接診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者心理異?；蚯榫w異常需心理科介入時，向心理科提出申請并填寫初步的心理評估量表，由心理科介入評判制定治療方案。臨床醫(yī)師向心理科提出申請并填寫初步的心理評估量表。根據(jù)評估量表的結(jié)果，臨床醫(yī)師、護師申請心理師關注特定患者。心理師在工作站中看到臨床科室的服務申請，在工作站中填寫評測記錄，并與醫(yī)師約定會診時間。臨床醫(yī)師、護士在工作站中及時看到心理師的反饋信息及評測記錄，進一步確認會診信息。心理師、醫(yī)師、護師共同制定并書寫治療方案。心理師完成相應的文書記錄。心理評估量表見表2。

表2 心理評估量

需要記錄的數(shù)據(jù):臨床醫(yī)師填寫的申請及初步評價;處理申請的心理師信息;后續(xù)的評測信息;心理師的評判信息及相關的文書記錄。

3 討論

藥師、營養(yǎng)師、心理師共同參與診療是本院提出的特色醫(yī)療服務理念。臨床醫(yī)師、護師通過系統(tǒng)中提供的消息機制及時通知輔助科室，參與診療活動［1］。本研究實現(xiàn)了臨床藥師、營養(yǎng)師、心理師、醫(yī)師、護師真正意義上的信息融合，實時交互，最大限度地實現(xiàn)信息共享，提高診療水平，提升患者的就醫(yī)滿意度。

［1］ 季新強，鄭 凱.醫(yī)院衛(wèi)生人力資源與臨床服務的發(fā)展趨勢分析［J］.中國醫(yī)院，2010(12):33 －35.

［2］ 張立新.為臨床服務是教育之本［M］.中國護理管理，2011，11(10):18－19.