商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的作用

劉其芹，胡進(jìn)秋

(解放軍第101醫(yī)院財(cái)經(jīng)中心，無錫 214044)

1 引言

系統(tǒng)科學(xué)理論認(rèn)為，在一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)，各要素間相互聯(lián)系、相互作用，共同發(fā)揮整體的能量［1］。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障制度的組成部分，與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相互聯(lián)系，共同構(gòu)成了廣義衛(wèi)生福利系統(tǒng)的核心內(nèi)容［2］。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的時(shí)代背景下，積極發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的作用，能夠完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的外部環(huán)境，保障醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的順利進(jìn)行。

已有的對商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)系研究多集中于以下方面:醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制研究、醫(yī)保合作研究和國外管理式醫(yī)療研究，從商業(yè)健康保險(xiǎn)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的促進(jìn)作用這個(gè)角度研究的較少。本文試圖探索商業(yè)健康保險(xiǎn)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的作用機(jī)理，以便為發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)健康運(yùn)行提供依據(jù)和參考。

2 商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的作用分析

2.1 商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)重要的籌資渠道 衛(wèi)生系統(tǒng)籌資有五種方式:財(cái)政稅收、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、個(gè)人現(xiàn)金自付和國際援助等，其中商業(yè)健康保險(xiǎn)是其中的重要方式之一。商業(yè)健康保險(xiǎn)在國家衛(wèi)生系統(tǒng)籌資中發(fā)揮著越來越重要的作用。其原因是商業(yè)健康保險(xiǎn)靈活多樣、針對性強(qiáng)、保障水平高，可滿足不同群體的個(gè)性化需求。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)過多年的發(fā)展，已初具規(guī)模，2009年商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入573.98億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為3.34%。在2004年全球衛(wèi)生籌資總額中，商業(yè)健康保險(xiǎn)已占份額的15%［3］。

2.2 商業(yè)健康保險(xiǎn)可以促進(jìn)衛(wèi)生醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和合理布局 按照人們對醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)際情況，80%左右的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供［4］。在我國情況卻相反，大量的常見病、多發(fā)病患者流向大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院不堪重負(fù)，而基層醫(yī)院則少有問津，其人員、設(shè)備閑置，資源浪費(fèi)。醫(yī)療資源不合理配置，嚴(yán)重影響我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展，也導(dǎo)致看病難現(xiàn)象日益突出。

強(qiáng)大、高效的商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)行的“看門人”制度，合理引導(dǎo)患者的就醫(yī)行為，減少患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盲目性，從而促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分工，避免醫(yī)療資源的低效配置。可見，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。

2.3 商業(yè)健康保險(xiǎn)通過對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的約束和引導(dǎo)逐步提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率 商業(yè)健康保險(xiǎn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)約束與引導(dǎo)的機(jī)理是:建立“第三方購買”機(jī)制，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)的購買者，代表患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行博弈。第三方購買改變患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方地位失衡的狀態(tài)，使博弈雙方地位更趨向平等。商業(yè)健康保險(xiǎn)強(qiáng)大的談判能力，可以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的有效約束，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

2.4 商業(yè)健康保險(xiǎn)可以解決醫(yī)療服務(wù)有效需求不足的問題 由于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面小，商業(yè)健康保險(xiǎn)也不發(fā)達(dá)，導(dǎo)致許多沒有醫(yī)療保障的患者不敢去看病，大量的有效需求不能得到釋放。隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療供給已初具規(guī)模，但有效需求的不足使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源未能得到有效利用，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也限制醫(yī)院的收入。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存，采用不規(guī)范的競爭手段誘導(dǎo)不合理的醫(yī)療消費(fèi)，造成大型醫(yī)療設(shè)備過度利用和藥品費(fèi)用的過度上漲。有效需求不足，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨的深層次矛盾，阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。而商業(yè)健康保險(xiǎn)擁有數(shù)量眾多的投保人，能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供充足穩(wěn)定的客戶資源，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效需求不足的問題。

3 商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中作用不足的原因分析

3.1 商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率低、規(guī)模小 商業(yè)健康保險(xiǎn)近幾年獲得了迅猛發(fā)展，但覆蓋率仍然過低，2009年我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)深度只有0.2%左右。與過低的覆蓋率對應(yīng)的是，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場規(guī)模很小。表1可見，2009年健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占總保費(fèi)收入的5.15%，占衛(wèi)生總費(fèi)用的3.34%。健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的比重最多在9%左右(2006年)，與國際上公認(rèn)的30%比例相去甚遠(yuǎn)。健康保險(xiǎn)醫(yī)療賠付在個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出中的比例很低，常年在2%低位徘徊。健康保險(xiǎn)的賠付總額雖逐年增加，但仍不能彌補(bǔ)個(gè)人衛(wèi)生支出的巨大缺口。

表1 2000—2009年我國商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)

我國商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率低、市場規(guī)模小，在醫(yī)療費(fèi)用籌資中的比例很低，與商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的地位和作用很不相稱。商業(yè)健康保險(xiǎn)未能充分發(fā)揮醫(yī)療費(fèi)用籌資功能，導(dǎo)致了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用自付比例多年一直居高不下(圖1)。商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展不足，也阻礙了其配置醫(yī)療資源效率的提高，更難以滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效需求。

圖1 個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重

3.2 商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)不合理 我國商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在運(yùn)行中不能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有效的約束，主要原因是現(xiàn)有的商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)存在不足［5］。我國現(xiàn)在的商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)是買方競爭式結(jié)構(gòu)(圖2)，它的表現(xiàn)是市場上存在眾多的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，各商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)展開激烈的競爭以爭取投保人。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立各自的健康保險(xiǎn)基金，當(dāng)被保險(xiǎn)人出現(xiàn)合同約定的醫(yī)療費(fèi)用支出時(shí)予以賠付。

圖2 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)買方競爭結(jié)構(gòu)

在這種結(jié)構(gòu)模式下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為降低經(jīng)營成本，增加經(jīng)濟(jì)效益，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制意識(shí)強(qiáng)。但各商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間無合作或合作松散，各健康保險(xiǎn)基金也分立，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈中處于劣勢，雖有控制醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)，但缺乏控制醫(yī)療費(fèi)用的能力［6］。

3.3 商業(yè)健康保險(xiǎn)支付方式不合理 我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用支付方式是以服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，這是一種最傳統(tǒng)、運(yùn)用最廣泛的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。在這種支付方式下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)事先對服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)，患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)按服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格計(jì)算費(fèi)用，然后由商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或其參保人支付費(fèi)用。由于是后付制，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不需要承擔(dān)治療疾病的成本風(fēng)險(xiǎn)，參保者也沒有主動(dòng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力。后付制容易產(chǎn)生供者誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供過度檢查、過度檢查和過度用藥。這造成了醫(yī)療費(fèi)用的過快和不合理增長，加重了參保人和健康保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)。

4 對策

發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)發(fā)展中的作用，可改變兩者互相掣肘的局面，實(shí)現(xiàn)雙方的共贏。對商業(yè)保險(xiǎn)公司而言，可以有效控制道德和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，解決外部醫(yī)療環(huán)境問題;對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，商業(yè)健康保險(xiǎn)積極參與和推動(dòng)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，可促進(jìn)衛(wèi)生醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和合理布局，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也能從商業(yè)健康保險(xiǎn)中獲得穩(wěn)定的患者資源，解決有效需求不足的問題。

4.1 通過政策支持發(fā)展壯大商業(yè)健康保險(xiǎn) 國家加大對商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策扶持力度。政府可以考慮將部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人資源通過服務(wù)外包、拍賣等方式逐步轉(zhuǎn)移給商業(yè)保險(xiǎn)公司。對部分鼓勵(lì)發(fā)展的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)給予稅收優(yōu)惠甚至財(cái)政補(bǔ)貼，對個(gè)人和單位購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的也加以減免稅收鼓勵(lì)。通過政策扶持，逐步擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率，壯大商業(yè)健康保險(xiǎn)力量，發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療籌資、優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源和提供有效醫(yī)療需求中的作用。

4.2 優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu) 建立醫(yī)療、保險(xiǎn)縱向一體化的商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在共同利益的基礎(chǔ)上建立共同體，以集團(tuán)方式經(jīng)營。參與健康保險(xiǎn)市場競爭以獲取保費(fèi)收入，并向參保人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。縱向一體化的健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)減少了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，雙方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的機(jī)制也促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。

4.3 改革商業(yè)健康保險(xiǎn)支付方式 實(shí)踐證明，在眾多的支付方式中，任何一種單一的支付方式都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，因此采取不同的支付方式組合是符合商業(yè)健康保險(xiǎn)的利益要求的。如以年收入為標(biāo)準(zhǔn)確立參保人不同的支付方式，對高于劃定收入標(biāo)準(zhǔn)按服務(wù)項(xiàng)目支付，若低于劃定收入標(biāo)準(zhǔn)按人頭付費(fèi)。通過支付方式組合改革，使其發(fā)揮對供需雙方的制約作用，從而促進(jìn)醫(yī)療體制改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

5 結(jié)束語

在衛(wèi)生福利系統(tǒng)中，商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相互作用，商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生重要的籌資來源，能夠優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，為醫(yī)療衛(wèi)生提供穩(wěn)定充足的有效需求。當(dāng)前，由于商業(yè)健康保險(xiǎn)存在規(guī)模小、結(jié)構(gòu)不合理和支付方式單一等，導(dǎo)致其并未能充分發(fā)揮在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中的作用。通過政策扶持壯大商業(yè)健康保險(xiǎn)，優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)和改革支付方式，可更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

［1］ 王雨田.控制論、信息論、系統(tǒng)科學(xué)與哲學(xué)［M］.北京:中國人民大學(xué)出版社，1986:139.

［2］ 任 苒，黃志強(qiáng).中國醫(yī)療保障制度發(fā)展框架與策略［M］.北京:經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2009，4:75.

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