腹腔鏡在診斷不明確的急腹癥中的應(yīng)用

張 健 魯守琳 張宏中 孫成宏

(山東省莒南縣人民醫(yī)院，莒南縣 276600)

急腹癥需早期診斷，及時(shí)處理，其以急性腹痛為突出表現(xiàn)，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多等特點(diǎn)，臨床上多可根據(jù)病史體征、輔助檢查等無(wú)創(chuàng)檢查手段確診，但仍有部分急腹癥術(shù)前明確診斷不明確。盲目觀察、保守治療可能延誤某些疾病的最佳手術(shù)時(shí)間，增加并發(fā)癥及死亡率。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡探查術(shù)的價(jià)值日益受到重視，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大?，F(xiàn)將我院2008年10月至2012年07月間，術(shù)前診斷不明但有手術(shù)指征的56例患者行腹腔鏡探查診療的體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組56例患者中男34例，女22例，15～75歲，平均(45．6±5．9)歲。發(fā)病到入院時(shí)間5 h至5 d，平均(18±7．2)h，有明確腹部外傷史12例。均有全腹或局限性腹痛，B超或CT檢查示腹腔內(nèi)積液。選擇入腹腔鏡診療組患者具備以下幾個(gè)條件:①血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)出血性休克或創(chuàng)傷性休克;②具有局部或彌漫性腹膜炎體征，具備剖腹探查手術(shù)指征;③無(wú)明顯全身嚴(yán)重疾患，如出血性疾病、心血管疾病等不耐受手術(shù)者;④無(wú)全身麻醉禁忌證。

1．2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)留置胃管、尿管。采用氣管插管全身麻醉。入組病例全部選擇臍部穿刺建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，穿刺10 mm trocar，置入腹腔鏡探查。腹腔鏡手術(shù)探查按以下列原則進(jìn)行:首先探查實(shí)性臟器，再探查空腔臟器觀察全腹腔。然后依據(jù)探查病灶及擬行手術(shù)方式置入第2～3個(gè)操作孔。如果病灶發(fā)現(xiàn)困難，則根據(jù)腹腔積液性狀:如為血性腹腔積液，先選擇劍突下置入操作孔;如為膿性，選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)。先將積液吸凈，充分暴露術(shù)野，根據(jù)探查結(jié)果行相應(yīng)治療。如果為肝脾破裂，出血量較多，暴露困難的患者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

2 結(jié)果

56例全部完成診療，46例腹腔鏡下完成治療。完成腹腔鏡手術(shù):脾破裂3例，行腹腔鏡切除;肝破裂2例，予以腹腔鏡肝破裂修補(bǔ);急性壞疽性膽囊炎4例，行腹腔鏡膽囊切除;2例急性胰腺炎，在腹腔鏡下給予打開(kāi)胰腺被膜，放置沖洗、引流;胃十二指腸穿孔行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)7例;急性闌尾炎，行腹腔鏡闌尾切除10例;小腸系膜血腫行腹腔鏡腸系膜修補(bǔ)術(shù)6例，粘連性腸梗阻行腹腔鏡下粘連松解術(shù)6例;黃體囊腫破裂3例，宮外孕4例，請(qǐng)婦科會(huì)診，予以腹腔鏡病灶切除、卵巢、輸卵管修補(bǔ);急性盆腔炎3例，給予保守治療。2例脾破裂，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，1例予以保守治療;1例胃穿孔，考慮癌腫穿孔，腹腔尚干凈，轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，行胃大部切除;2例闌尾周?chē)撃[，腹腔鏡下無(wú)法分離，轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù);1例術(shù)前考慮為闌尾炎，術(shù)中未探查異常，予以保守治療，術(shù)后診斷為過(guò)敏性紫癜。平均住院時(shí)間(5．2±1．8)d，無(wú) 1例出現(xiàn)并發(fā)癥或死亡。1例腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)者，術(shù)后隨訪(fǎng)1月，行胃鏡檢查，病理檢查示胃潰瘍、早期癌，行開(kāi)放胃癌根治術(shù)。其余患者術(shù)后隨訪(fǎng)1～2個(gè)月均無(wú)明顯異常癥狀。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)在我國(guó)的蓬勃發(fā)展，其診療結(jié)合的技術(shù)優(yōu)越性不斷體現(xiàn)。腹腔鏡技術(shù)使急腹癥的早期診斷與治療一體化［1］。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，其在我院擇期手術(shù)得到廣泛應(yīng)用，同時(shí)在急腹癥的診療中也發(fā)揮重要作用。結(jié)合臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)能使患者能得到及時(shí)、合理、有效的治療，其診療適應(yīng)證和手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大。

3．1 腹腔鏡在急腹癥中應(yīng)用指征 急腹癥具有發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多等特點(diǎn)。因此，對(duì)于腹腔鏡的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握探查指征，提高探查的準(zhǔn)確率。腹腔鏡的應(yīng)用范圍包括:①各類(lèi)原因不明腹水;②明顯的腹膜炎體征的，需外科手術(shù)干預(yù)的;③復(fù)雜的腹腔臟器閉合性損傷，有剖腹探查指征的。

隨著腹腔鏡操作的不斷進(jìn)步，麻醉水平不斷提升，其適應(yīng)證得以放寬。我們認(rèn)為除嚴(yán)重心肺腦疾病、血液疾病、多發(fā)臟器損傷以及生命體征不穩(wěn)定的為腹腔鏡探查絕對(duì)禁忌證外，原則上具有剖腹探查指征的急腹癥均可行腹腔鏡探查及治療。對(duì)于肥胖，有慢性疾病，如糖尿病、長(zhǎng)期口服激素患者、兒童、老年人、育齡婦女等尤為首選［2］。

3．2 腹腔鏡在急腹癥中優(yōu)勢(shì)與局限性 腹腔鏡視野清晰，可探查到腹腔內(nèi)大多數(shù)臟器，如2/3肝臟表面、脾、部分胰腺、腹膜、絕大多數(shù)空腔臟器。其能有效發(fā)現(xiàn)微小結(jié)節(jié)、轉(zhuǎn)移性病灶以及腹腔內(nèi)的粘連性、炎癥性改變及出血性病變。其診療優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為:①了解病灶的分布及病情的進(jìn)展程度，從而確定進(jìn)一步的治療方案，指導(dǎo)術(shù)式及準(zhǔn)確、合理的剖腹手術(shù)切口的選擇;②創(chuàng)傷小、恢復(fù)快;③有效地提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診、漏診，避免不必要的剖腹探查［3］;④術(shù)后出現(xiàn)切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥明顯減少，胃腸道恢復(fù)快［4］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔內(nèi)多數(shù)治療可在腹腔鏡下進(jìn)行，如闌尾切除、膿腫切開(kāi)引流、穿孔修補(bǔ)、粘連松解、實(shí)性臟器的破裂修補(bǔ)等。

但腹腔鏡在急腹癥診療中亦有其局限性:①只能看到臟器的外觀改變，對(duì)于實(shí)質(zhì)內(nèi)病變、腸壁或腹膜后病變難以確診;②缺乏經(jīng)驗(yàn)性“手感”，容易漏診臟器內(nèi)部疾病;③對(duì)出血性急癥有潛在危險(xiǎn)性。因此，在診療過(guò)程中不可過(guò)分?jǐn)U大腹腔鏡的手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)格把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的手術(shù)指征和時(shí)機(jī)［5］。

3．3 腹腔鏡在急腹癥應(yīng)用注意事項(xiàng) 腹腔鏡診療操作是微創(chuàng)手術(shù)，但潛在的并發(fā)癥不應(yīng)忽視，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，不應(yīng)把微創(chuàng)作為放寬手術(shù)指征。我們認(rèn)為盡可能充分的術(shù)前準(zhǔn)備，盡可能完善相關(guān)檢查，有利于指導(dǎo)腹腔鏡探查方向，提高診療準(zhǔn)確率。術(shù)前應(yīng)充分考慮手術(shù)難度，如出血、不明原因的腸梗阻等疾病，時(shí)刻有開(kāi)放手術(shù)準(zhǔn)備。我們認(rèn)為術(shù)中探查應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①氣腹首選盲穿，盡可能不采用開(kāi)放方式建立氣腹。如果為腸梗阻，腹腔間隙較為狹小，盲穿不能建立很好的氣腹，也可以考慮采用開(kāi)放建立氣腹［6］;②觀察通道選擇以臍部為主，可以全面發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病變;③探查原則以先探查實(shí)性臟器，如肝脾等，再探查空腔臟器，按胃、小腸、結(jié)腸的順序觀察全腹腔;④還可以根據(jù)腹腔積液性狀探查，如為血性腹腔積液，先探查上腹部，再下腹部，后盆腔;如為膿性，先將積液吸凈，充分暴露術(shù)野，先探查胃腸道，再探查實(shí)性臟器，根據(jù)探查結(jié)果行相應(yīng)治療;⑤根據(jù)術(shù)者的技術(shù)水平及患者的具體情況，嚴(yán)格把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的手術(shù)指征和時(shí)機(jī)。普外科急腹癥因其特殊的疾病發(fā)展不確定性，在腹腔鏡診療過(guò)程中，我們認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)以“診斷為主，治療為輔”的原則是手術(shù)成功的第一要點(diǎn)。

總之，在急腹癥應(yīng)用中，腹腔鏡技術(shù)在疾病或者傷情的診斷及治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。其具安全性高、準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，值得在診斷不明確的急腹癥的診治中推廣應(yīng)用。

［1］ 王玉祥，李應(yīng)紅，許 興，等．基層醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3):286－288．

［2］ 胡三元，劉 南．腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用［J］．臨床外科雜志，2011，19(1):12 －13．

［3］ 胡明秋，希 宋，姜成義，等．急診腹腔鏡探查術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．中華普通外科雜志，2000，15(7):43．

［4］ 胡敏超，余健雄，司徒升，等．腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療上消化道潰瘍穿孔的對(duì)照研究［J］．腹腔鏡外科雜志，2008，13(3):213 －214．

［5］ Iannelli A，F(xiàn)abiani P，Karimdjee B，et al．Therapeutic laparoscopy for blunt abdominal trauma with bowel injuries［J］．JLaparoendosc Adv Surg Tech A，2003，13(3):189 －191．

［6］ 丁建忠，陳昌榮，李 強(qiáng)．腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(3):186 －189．