選擇性A灌注介入治療在胰腺癌中的應(yīng)用

劉錦春　莫怡超　秦杰

【摘要】 胰腺癌是一種病情兇險(xiǎn)，治愈率低，預(yù)后差的消化道惡性腫瘤，手術(shù)治療是目前治療胰腺癌的唯一有效手段，但大約只有5-25%的病人能有機(jī)會(huì)接受手術(shù)治療，對(duì)于不能手術(shù)的胰腺癌的病人采取介入治療已成為提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期的重點(diǎn)研究方向之一，本文就近幾年國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】 介入治療；胰腺癌

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.190 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4950-02

在西方國(guó)家，胰腺癌是五大腫瘤死亡原因之一，美國(guó)每年有超過(guò)31000人死于胰腺癌，在惡性腫瘤中排名第四[1]。胰腺癌在確診后5年生存率只有不到5%[2-3]。根治性外科手術(shù)治療是目前治療胰腺癌的唯一有效手段，但只有5-25%的病人有機(jī)會(huì)接受手術(shù)治療，即使通過(guò)手術(shù)治療及相應(yīng)的輔助治療的病人，8%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，幾乎沒(méi)有長(zhǎng)期生存者，大歲數(shù)病人在確診時(shí)，腫瘤已無(wú)法切除，其中40-50%已有轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，平均生存期3-6個(gè)月[2]。對(duì)于晚期無(wú)法切除的胰腺癌，采取區(qū)域灌注化療，放射粒子植入，射頻消融治療，光動(dòng)力治療等已成為胰腺癌病人改善生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的重點(diǎn)研究方向。

1 區(qū)域性灌注化療

1.1 區(qū)域性灌注介入治療的特點(diǎn) 區(qū)域性灌注化療，沒(méi)有全身化療引發(fā)的嚴(yán)重毒性反應(yīng)，且有以下優(yōu)點(diǎn)；①能提高靶器官區(qū)域化療藥物的濃度；②術(shù)前動(dòng)脈灌注對(duì)局部進(jìn)展期胰腺癌有抑制作用，可殺滅微子轉(zhuǎn)移和亞臨床病灶。有助于提高手術(shù)切除率，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。③術(shù)后動(dòng)脈灌注化療，可殺滅體內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞，控制腫瘤復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移；④動(dòng)脈灌注化療使腫瘤細(xì)胞與周圍血管之間產(chǎn)生炎性間隙，有利于手術(shù)切除[4]；⑤動(dòng)脈灌注使胰腺組織變韌，可減少胰空腸吻合口瘺的機(jī)率；⑥對(duì)于不能切除的胰腺癌病人，動(dòng)脈灌注化療能有效地抑制腫瘤的生長(zhǎng)，改善病人全身癥狀，延長(zhǎng)病人生存期。研究表明胰腺癌術(shù)后動(dòng)脈灌注化療病人的肝轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率，1年生存率，3年生存率分別為17%、42%、44%、11%并且惡心、嘔吐、肝損害、腎損害都為Ⅰ-Ⅱ級(jí)毒性，無(wú)Ⅲ-Ⅳ級(jí)毒性發(fā)生。

1.2 區(qū)域性動(dòng)脈灌注介入治療的解剖學(xué)基礎(chǔ)。 胰腺的血供是由肝、脾動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈的分支組成的環(huán)狀回路：胰頭部由發(fā)自腹腔干的胰十二指腸前上，后上動(dòng)脈與發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈的胰十二指腸前下，后下動(dòng)脈形成的前后血管弓供應(yīng)；胰頭和胰體尾間常有吻合支相互聯(lián)接[5]，伴行的靜脈也是環(huán)狀網(wǎng)分布。因此，經(jīng)腹腔A或腸系膜上A灌注可使藥物覆蓋整個(gè)胰腺。胰腺癌屬泛血供腫瘤，經(jīng)周圍靜脈給藥，瘤體內(nèi)很難達(dá)到有效濃度。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腫瘤供血A直接給藥能明顯提高腫瘤區(qū)化療濃度[6]。區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療時(shí)的藥物濃度是外周V化療的10-16倍，同時(shí)藥物與腫瘤細(xì)胞直接接觸時(shí)間延長(zhǎng)，二者與藥物療效呈正相關(guān)[7]；區(qū)域A灌注化療能誘導(dǎo)胰腺腫瘤細(xì)胞凋亡，是抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)的重要途徑，同時(shí)不良反應(yīng)較全身化療反應(yīng)少。

1.3 區(qū)域性動(dòng)脈化療的作用機(jī)制 胰腺癌屬泛血供腫瘤，瘤體表面常有一層致密，供血少的纖維包膜包被，化療藥物常難以滲入；且胰腺癌常表達(dá)中高水平的多藥耐藥基因產(chǎn)物，將化療藥物快速?gòu)哪[瘤細(xì)胞清除，化療藥物的療效與腫瘤部位藥物濃度及藥物和癌細(xì)胞直接接觸的時(shí)間呈正相關(guān)。區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療的原理是通過(guò)載瘤段動(dòng)脈，局部注入一定劑量的高濃度藥物到達(dá)腫瘤靶器官，通過(guò)增加胰腺腫瘤局部的抗癌藥物濃度和作用時(shí)間，提高對(duì)腫瘤組織的毒性作用，克服腫瘤的耐藥性[8]，誘導(dǎo)胰腺癌細(xì)胞的凋亡和壞死，從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移；局部供血減緩和栓塞劑的使用可造成腫瘤內(nèi)的低氧環(huán)境，增強(qiáng)化療藥物的細(xì)胞毒作用，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的壞死。Beger等報(bào)道，腹腔干動(dòng)脈區(qū)域性灌注化療作為胰十二指腸切除術(shù)后的輔助治療，可明顯降低肝轉(zhuǎn)移率（15%），病人中位生存期達(dá)23個(gè)月，根治術(shù)后4年生存期為54%。而未接受介入者生存期僅10.5個(gè)月，手術(shù)切除者4年生存率只有10%[9]，傅德良等[10]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明區(qū)域化療能提高腫瘤局部甚至區(qū)域淋巴結(jié)的藥物濃度，從而克服腫瘤的耐藥性，而選擇性腹腔動(dòng)脈和腸系膜上A灌注，化療藥物能通過(guò)門(mén)V回流入肝，形成二次灌注，因此能有效的預(yù)防并治療術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)病人生存期[11]。

2 綜合介入治療

由于單一的胰腺癌治療不能取得滿意的效果，姜西靜[12]等采用雙介入法（經(jīng)動(dòng)脈灌注化療及經(jīng)皮肝穿膽道引流或膽道支架植入）治療晚期胰腺癌合并梗阻性黃疸病人，結(jié)果顯示動(dòng)脈插管灌注化療對(duì)緩解腫瘤生長(zhǎng)速度和減少疼痛是一種可選擇的有效方法，但對(duì)減小腫瘤體積和改善黃疸療效有限；PTCD和植入膽道支架內(nèi)引流術(shù)可有效的解除黃疸，改善癥狀，對(duì)延長(zhǎng)病人生存期有重要價(jià)值。

Miura等采用超選擇性動(dòng)脈插管灌注5-Fu、絲裂霉素聯(lián)合局部微波治療伴有廣泛肝轉(zhuǎn)移的晚期胰頭癌一例，其胰頭腫瘤和肝轉(zhuǎn)移病灶得到完全緩解，生存期達(dá)16年。因此，多種方式的綜合介入治療，能提高病人的生存率，改善生存質(zhì)量。

綜上所述，胰腺癌作為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，由于其生理特點(diǎn)，解剖位置及腫瘤學(xué)特征，病人預(yù)后是很差的。對(duì)于大多數(shù)不能手術(shù)切除的病灶，目前治療仍以化療、放療為主，但隨著介入治療的發(fā)展，為我們提供了更多的治療手段和策略，其優(yōu)點(diǎn)在于靶向治療、微創(chuàng)，減輕痛苦，降低全身不良反應(yīng)，減少正常組織損害，操作簡(jiǎn)便，治療費(fèi)用低，可局部用藥，直接殺死腫瘤細(xì)胞，增加療效，降低局部復(fù)發(fā)，隨著這些手段的不斷發(fā)展和完善，一定能給更多的胰腺癌病人帶來(lái)新的希望。

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