臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)麻醉實(shí)習(xí)帶教模式探討

胡乃琴，胥 亮，龍豐云，嚴(yán) 蓉，郭松青，高 巨

（蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

臨床實(shí)習(xí)是臨床教學(xué)過(guò)程中以臨床實(shí)踐為主，對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能進(jìn)行綜合訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)，是完成教學(xué)計(jì)劃所規(guī)定的培養(yǎng)目標(biāo)的最后教學(xué)階段[1]。2010年以來(lái)，我們結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的實(shí)習(xí)目標(biāo)和麻醉學(xué)學(xué)科特點(diǎn)，就如何做好臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生麻醉實(shí)習(xí)的帶教工作做以下探討。

1 加強(qiáng)目標(biāo)管理

臨床專業(yè)本科生在麻醉科實(shí)習(xí)時(shí)往往缺乏對(duì)麻醉的整體認(rèn)識(shí)，也缺乏臨床麻醉學(xué)基礎(chǔ)，因而實(shí)習(xí)目標(biāo)模糊，加上實(shí)習(xí)時(shí)間相對(duì)有限，使其在麻醉科實(shí)習(xí)質(zhì)量不高[2]。因此，我們對(duì)臨床專業(yè)實(shí)習(xí)生要加強(qiáng)目標(biāo)管理，使他們明確實(shí)習(xí)目標(biāo)。首先，讓其了解麻醉科和手術(shù)室的環(huán)境和布局，培養(yǎng)無(wú)菌觀念；其次，讓其熟悉麻醉科的日常工作流程，熟悉各種麻醉方法；再次，讓其掌握局部麻藥的使用及局部麻藥中毒的防治措施，掌握基本呼吸循環(huán)監(jiān)護(hù)技術(shù)、氣道管理技術(shù)和心肺復(fù)蘇技術(shù)；最后，使其理解麻醉學(xué)的整體內(nèi)涵。

目標(biāo)管理教學(xué)是以美國(guó)著名教學(xué)家布盧姆的現(xiàn)代教育理論為基礎(chǔ)，以層層分解、環(huán)環(huán)相扣的教學(xué)目標(biāo)為主線的一種教學(xué)模式[3]。我們應(yīng)用目標(biāo)管理教學(xué)，充分發(fā)揮“學(xué)生主體”作用，體現(xiàn)“以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體”的教育原則，促進(jìn)師生雙方的互動(dòng)性。由于重視并突出了學(xué)生的主體地位，學(xué)生的學(xué)習(xí)方式由單純的被動(dòng)接受型向主動(dòng)求知型轉(zhuǎn)變，從而激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情，使他們主動(dòng)積極地完成麻醉科的實(shí)習(xí)目標(biāo)。

2 轉(zhuǎn)變教學(xué)重點(diǎn)

傳統(tǒng)的教學(xué)模式普遍采取椎管內(nèi)麻醉作為教學(xué)重點(diǎn)，這就使臨床專業(yè)學(xué)生在麻醉科實(shí)習(xí)時(shí)很容易產(chǎn)生輕視麻醉技術(shù)的思想，缺乏對(duì)麻醉學(xué)內(nèi)涵的理解。而現(xiàn)代臨床麻醉的工作重點(diǎn)在于對(duì)病人圍術(shù)期生理機(jī)能的監(jiān)測(cè)、調(diào)節(jié)與控制，保證病人安全、無(wú)痛的順利完成手術(shù)。

無(wú)論臨床專業(yè)學(xué)生今后從事何種醫(yī)學(xué)工作，麻醉學(xué)的氣道控制技術(shù)、呼吸循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)控制技術(shù)及容量治療方法和基礎(chǔ)生命支持方法等都是非常重要的。因此，我們?cè)趯?shí)習(xí)帶教中轉(zhuǎn)變教學(xué)重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)麻醉學(xué)內(nèi)涵的理解，重點(diǎn)側(cè)重于呼吸循環(huán)調(diào)控、監(jiān)測(cè)，氣道、心肺復(fù)蘇技術(shù)的實(shí)踐，以提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維和技能操作能力。

3 積極開(kāi)展多媒體教學(xué)、模擬教學(xué)

麻醉學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，但臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在麻醉科實(shí)習(xí)時(shí)間短，對(duì)于一些基本操作不一定有時(shí)間觀摩和實(shí)踐。而現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境下，病人拒絕實(shí)習(xí)生檢查和操作的情況時(shí)有發(fā)生，還有一些麻醉技能如心肺復(fù)蘇、氣管內(nèi)插管，客觀上不允許在病人身上進(jìn)行訓(xùn)練。因此，我們積極開(kāi)展多媒體教學(xué)、模擬教學(xué)，既節(jié)省了教學(xué)時(shí)間，又達(dá)到了教學(xué)目標(biāo)，彌補(bǔ)了目前實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐的不足[4]。

多媒體教學(xué)方式生動(dòng)、形象，我們借助多媒體對(duì)教學(xué)的一些重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。例如，讓學(xué)生觀看動(dòng)脈穿刺、深靜脈穿刺的視頻，使學(xué)生獲得感性認(rèn)識(shí)。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，仿真技術(shù)不斷完善，一些接近于真實(shí)的模擬醫(yī)療教具應(yīng)運(yùn)而生。因此，我們根據(jù)學(xué)生實(shí)習(xí)的需要，積極創(chuàng)造條件開(kāi)展臨床技術(shù)模擬教學(xué)，如配置心肺復(fù)蘇模型、氣管插管模型等。我們安排專人負(fù)責(zé)學(xué)生的模擬訓(xùn)練，給學(xué)生創(chuàng)造反復(fù)模擬臨床練習(xí)技能的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)學(xué)生各種規(guī)范化的操作技能。

4 結(jié)合臨床路徑進(jìn)行帶教

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是由醫(yī)師、護(hù)士與其他人員對(duì)一特定的診斷或手術(shù)做最適當(dāng)?shù)?、有順序的、時(shí)間性的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳照顧品質(zhì)[5]。將CP理念引入臨床教學(xué)工作過(guò)程之中，以CP為平臺(tái)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法，稱之為CP式教學(xué)法。

根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)要求，我們選擇制訂了剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉、腹腔鏡手術(shù)麻醉和上肢骨折手術(shù)麻醉的臨床路徑，分別進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉的臨床路徑教學(xué)。帶教教師結(jié)合病人和手術(shù)講解每種麻醉方法的適用對(duì)象、術(shù)前訪視和評(píng)估、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉管理、術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛和隨訪，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)。

5 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行帶教

循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）是近年來(lái)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生并迅速興起的一種新模式，是臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，要求醫(yī)生負(fù)責(zé)、明確、深思熟慮地運(yùn)用已有的最佳臨床證據(jù)為每一位病人制訂臨床診療方案[6]。它能促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使臨床醫(yī)學(xué)教育從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)模式。

循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問(wèn)題→查尋證據(jù)→分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)→篩選證據(jù)→應(yīng)用證據(jù)。教師指導(dǎo)學(xué)生針對(duì)循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，有目的、有計(jì)劃地開(kāi)展系統(tǒng)訓(xùn)練。教師與學(xué)生一起診察病人，教師根據(jù)病人的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提出需要解決的問(wèn)題，讓學(xué)生給出診治意見(jiàn)，并詢問(wèn)學(xué)生診斷的依據(jù)和治療的合理性在哪里（提出問(wèn)題）；讓學(xué)生講解聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析與檢索系統(tǒng)（MEDLINE）、中文CNKI檢索系統(tǒng)、Cochrane圖書館資料庫(kù)的使用方法（讓學(xué)生熟悉、掌握網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)）；讓學(xué)生講解如何對(duì)被查閱的文獻(xiàn)做批評(píng)性評(píng)價(jià)，指導(dǎo)學(xué)生把相關(guān)的信息應(yīng)用到臨床情景中去，要求學(xué)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢文獻(xiàn)、查詢課本或咨詢其他教師（查尋證據(jù)）；詢問(wèn)學(xué)生有沒(méi)有其他類似的診斷和治療的方法（分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)）；讓學(xué)生比較各種方法的可靠性和可行性等（篩選證據(jù)）；讓學(xué)生綜合分析問(wèn)題的答案，并要求其在以后臨床遇見(jiàn)類似問(wèn)題時(shí)能進(jìn)行分析和應(yīng)用（應(yīng)用證據(jù)）。

我們結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床麻醉帶教，按照以上步驟進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，有助于提高學(xué)生思考問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，幫助學(xué)生培養(yǎng)良好的臨床思維，從而提高教學(xué)效果。

綜上所述，臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生從教室走向醫(yī)療崗位的過(guò)渡時(shí)期，是學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的起步階段。麻醉學(xué)是一門研究臨床麻醉、重癥監(jiān)測(cè)治療、生命復(fù)蘇、疼痛機(jī)制及診療的二級(jí)臨床學(xué)科[7]，專業(yè)特點(diǎn)使其在生命體征監(jiān)測(cè)、緊急救護(hù)和治療、危重癥診斷處理等方面具有舉足輕重的地位。我們?cè)谂R床麻醉帶教中，強(qiáng)化目標(biāo)管理，轉(zhuǎn)變教學(xué)重點(diǎn)，積極開(kāi)展多媒體教學(xué)和模擬教學(xué)，結(jié)合臨床路徑和循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行帶教，將多種教學(xué)方式相結(jié)合，有效提高了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在麻醉科的實(shí)習(xí)質(zhì)量。

[1]楊雙強(qiáng).淺談新形勢(shì)下的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2003（3）：300-301.

[2]黃紹農(nóng)，高申山，劉友坦.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生麻醉科實(shí)習(xí)的有關(guān)問(wèn)題探討[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006（12）：118-119.

[3]寇全強(qiáng)，陳麗麗，耿曉松.如何提高臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量[J].醫(yī)學(xué)教育與管理，2009（5）：466-467.

[4]楊靜.淺談現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，5（1）：76-77.

[5]方立珍，王愛(ài)蓮，諶永毅.臨床路徑[M].長(zhǎng)沙：湖南科技出版社，2002.

[6]魏強(qiáng).循證醫(yī)學(xué)的基本概念和由來(lái)[J].中華泌尿外科雜志，2003，24（1）：69.

[7]曾因明，羅愛(ài)倫.麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.