類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷與鑒別診斷

葉 松，方湖軍，譚 婧

大量的基礎(chǔ)和臨床研究證實，部分類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)在早期就可發(fā)生不可逆的骨質(zhì)侵蝕［1］，目前，人們對RA治療的觀念已發(fā)生了變化，在臨床預(yù)警階段即強(qiáng)調(diào)早期使用緩解病情的抗風(fēng)濕藥(DMARDs)治療，使疾病得到有效控制而避免關(guān)節(jié)功能障礙。

美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)1987年RA分類標(biāo)準(zhǔn)包括:晨僵，持續(xù)至少1 h(≥6周);至少3個關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎;累及腕、掌指或近端指關(guān)節(jié)之一的手關(guān)節(jié)炎;對稱性關(guān)節(jié)受累;皮下結(jié)節(jié);類風(fēng)濕因子(RF)陽性;手和腕關(guān)節(jié)X線片顯示受累關(guān)節(jié)骨侵蝕或骨質(zhì)疏松。符合其中4條或4條以上可診斷RA。這一標(biāo)準(zhǔn)在過去30年的實踐中為臨床普遍采用，特別是在RA流行病學(xué)調(diào)查區(qū)分RA或非RA中發(fā)揮了重大作用。

然而，ACR 1987年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)不能滿足早期診治這一要求。需要對RA的診斷提出新的要求，即制訂早期RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。為發(fā)展新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)組織了“RA早期疾病隊列研究”(I期研究)。I期研究結(jié)論:晨僵、關(guān)節(jié)受累的對稱性無意義;近端指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹、手腫脹和手壓痛、異常的急性時相反應(yīng)物有意義。在I期驗證的基礎(chǔ)上由EULAR和ACR專家共同參與進(jìn)行Ⅱ期驗證。關(guān)節(jié)炎持續(xù)的進(jìn)展或侵蝕性關(guān)節(jié)炎考慮為“RA”。

2009年10月在美國費城召開的第75次美國風(fēng)濕病學(xué)年會上，英國利茲大學(xué)Paul Emery教授等公布了ACR聯(lián)合EULAR新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱ACR/EULAR 2010標(biāo)準(zhǔn))。見表1。

關(guān)節(jié)受累數(shù)目、血清學(xué)、滑膜炎的病程和急性象反應(yīng)物幾項所得分值相加，結(jié)果6分或以上可以肯定RA的診斷。此后在意大利羅馬召開的EULAR 2010會議上有數(shù)篇關(guān)于新標(biāo)準(zhǔn)的研究報道，其病例多基于以往研究選定的數(shù)據(jù)庫。荷蘭Fransen等［2］選取了566例分類不明的早期關(guān)節(jié)炎患者，用以驗證ACR/EULAR 2010標(biāo)準(zhǔn)能否準(zhǔn)確預(yù)測早期未分化關(guān)節(jié)炎患者2年后持續(xù)性關(guān)節(jié)炎及骨侵蝕的情況。隨訪2年后，45%(129/286)患者有持續(xù)性關(guān)節(jié)炎，持續(xù)性關(guān)節(jié)炎患者中48%(62/129)發(fā)生骨侵蝕。結(jié)果表明關(guān)節(jié)受累增多、RF和抗環(huán)瓜氨酸多肽(抗CCP)陽性、滑膜炎病程＞6周及急性炎性指標(biāo)升高與持續(xù)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有關(guān)。風(fēng)險評分越高發(fā)生持續(xù)性關(guān)節(jié)炎和(或)骨侵蝕的可能性越大?；€時風(fēng)險評分≥6分的患者74%可能在2年后發(fā)展為持續(xù)性關(guān)節(jié)炎，如果為持續(xù)性關(guān)節(jié)炎，有68%可能出現(xiàn)骨侵蝕。所以將6分作為“確診RA”的界定值，而3分作為“可能發(fā)展為RA”的分界值更為合適。ACR/EULAR 2010標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于ACR 1987年標(biāo)準(zhǔn)。

表1 美國風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2010類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

ACR/EULAR 2010標(biāo)準(zhǔn)是歐洲和北美多國風(fēng)濕病學(xué)專家歷經(jīng)10年臨床研究的結(jié)果，應(yīng)用這一標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生可以避免治療不充分，但也不得不強(qiáng)調(diào)，我國及東亞鄰國RA患者病情較歐美輕，新的標(biāo)準(zhǔn)尚需要在我國進(jìn)行多中心臨床驗證，評估其在我國的應(yīng)用特點，避免誤診及過度治療。常見的與RA相鑒別的疾病有:骨關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，臨床也會遇到一些需要與RA相鑒別的少見病，例如:

(1)原發(fā)性或繼發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病:為少見的結(jié)締組織類綜合征。Matucci-Cerinic等［3］提出3條主要標(biāo)準(zhǔn):杵狀指(趾)，皮膚增厚和骨膜增生;9條次要標(biāo)準(zhǔn):皮脂溢出，毛囊炎，多汗，關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛，指/趾端骨質(zhì)溶解，胃潰瘍和(或)胃炎，自主神經(jīng)綜合征如臉紅、蒼白，肥厚性胃病以及頭皮腦回狀改變。

(2)內(nèi)生軟骨瘤:軟骨瘤是以透明軟骨為主要病變的良性腫瘤，腫瘤位于骨干中心者稱內(nèi)生性軟骨瘤，最好發(fā)部位為手內(nèi)近節(jié)指骨，其次是掌骨、中節(jié)指骨，各指的發(fā)病率又以中指最多。主張發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時手術(shù)治療。

(3)細(xì)小病毒B19感染引起的病毒性關(guān)節(jié)炎:一般急性起病，可伴發(fā)熱、皮疹和流感樣癥狀。對于某些癥狀不典型的關(guān)節(jié)炎，應(yīng)警惕細(xì)小病毒B19關(guān)節(jié)炎的可能，及時行細(xì)小病毒B19抗體及DNA檢測，以助診斷。細(xì)小病毒B19關(guān)節(jié)炎通常于幾周內(nèi)緩解。但10%的女性關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)2個月以上［4］，某些病例可能超過4年，甚至出現(xiàn)類似于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎樣表現(xiàn)。

(4)腫瘤骨轉(zhuǎn)移:惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見部位以脊椎骨、顱骨、骨盆及肋骨等軀干骨多見，但也要注意發(fā)生廣泛性骨轉(zhuǎn)移的患者，這種神經(jīng)性疼痛持續(xù)時間久，程度嚴(yán)重，一般不能被普通藥物緩解［5］。

(5)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎:臨床少見，其診斷依賴于病理檢查，主要侵及關(guān)節(jié)、腱鞘、黏液滑膜和肌腱組織，伴有色素沉著?？砂l(fā)生于任何滑膜關(guān)節(jié)，通常為單關(guān)節(jié)發(fā)病，雙側(cè)或多關(guān)節(jié)受累者極少見，膝關(guān)節(jié)最易受累，約占80%，髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)次之，亦可見于肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，也有報道見于顳下頜關(guān)節(jié)［6］。典型臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)腫脹、僵硬和進(jìn)行性疼痛，并可出現(xiàn)功能受限，無發(fā)熱等全身癥狀，浮髕實驗可陽性。

(6)反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良:一種以受累肢體疼痛、腫脹、局部活動受限、血管收縮性不穩(wěn)定、皮膚改變以及斑片狀骨密度減低為特征的疾病。病情輕者可能痊愈，重者可出現(xiàn)明顯骨質(zhì)破壞，甚至致殘。診斷必須滿足以下條件:具有與疼痛相關(guān)的外傷史或其他誘因，疼痛的性質(zhì)不能用相關(guān)的誘因來解釋，加之以下l項或1項以上:①交感神經(jīng)功能異常:觸覺過敏、皮膚顏色改變、發(fā)汗;②局部腫脹;③活動異常;④組織生長異常:肌萎縮、斑片狀骨丟失。

(7)Dupuytren掌攣縮:又稱掌跖纖維瘤病，是一種膠原分泌和沉積異常的遺傳性疾病，掌部腱膜遺傳性纖維瘤性過度增生，導(dǎo)致指、趾屈曲畸形為其特點［7］。抽煙、飲酒、糖尿病、癲癇以及HIV感染等與本病可能有關(guān)。

基于提出新標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)境不同及其特異性、敏感性，ACR/EULAR 2010標(biāo)準(zhǔn)值得在臨床實踐中推廣，并針對“可能性RA”提出更適合國人的界定值，把握好治療時機(jī)，提高療效并改善RA的預(yù)后。

［1］ Scott DL，Wolfe F，Huizinga TW.Rheumatoid arthritis［J］.Lancet，2010，376(10):1094-1108.

［2］ Fransen J，Hazes M，Visser H，et al.Validity of the revised ACR/EULAR Diagnosis Criteria for Rheumatoid Arthritis:predicting persistent arthritis and joint erosion after 2 years in patients with early undifferentiated arthritis［J］.Ann Rheum Dis，2010，69(Suppl3):148.

［3］ Matucci-Cerinic M，Lotti T，Jajic I，et al.The clinical spectrum of pachydermoperiossis(primary hypertrophic osteoarthropathy)［J］.Medicine(Baltimore)，1991，70(3):208-214.

［4］ Hayakawa H，Tara M，Niina K，et al.A clinical study of adult human parvovirus B19 infection［J］.Intern Med，2002，41(3):295-299.

［5］ 楊迪生，葉招明.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤綜合治療進(jìn)展［J］.實用腫瘤雜志，2006，2l(1):8-11.

［6］ Lee JH，Kim Y，Yeom H，et al.Pigmented villonodular synovitis(PVNS)of the temporomandibular joint:report of 2 cases and literature review［J］.Jpn Soc Temporomandibular Joint，2006，18(1):96-97.

［7］ Loos B，Puschkin V，Horch RE.50 years experience with Dupuytren’s contracture in the Erlangen University Hospital—a retrospective analysis of 2919 operated hands from 1956 to 2006［J］.BMC Musculoskelet Disord，2007，8(1):60.