商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)問題研究

孟 雨，王曉燕

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069）

自2002年《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》頒布后，新農(nóng)合的試點工作陸續(xù)在全國開展。新農(nóng)合經(jīng)過十余年的發(fā)展，已經(jīng)基本成為我國農(nóng)村基本的醫(yī)療保障制度。新農(nóng)合資金是新農(nóng)合制度得以持續(xù)的生命線，保證基金安全是新農(nóng)合制度可以持續(xù)發(fā)展的首要任務(wù)。2012年4月，衛(wèi)生部、財政部、保監(jiān)會、國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布的《關(guān)于商業(yè)保險參與新農(nóng)合服務(wù)的指導(dǎo)意見的意見》（以下簡稱為《指導(dǎo)意見》）指出：“商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)是保險業(yè)服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要方式和途徑；是引入競爭機制，改革政府公共服務(wù)提供方式、創(chuàng)新社會事業(yè)管理的有益探索?！鄙虡I(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)，有利于降低新農(nóng)合的管理成本、提高新農(nóng)合資金的使用效率。但從實踐來看，商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)還處于摸索階段，在自身定位、參與方式上都不一致，很多理論和實踐問題都值得我們進(jìn)一步思考。

1 商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合的優(yōu)勢和主要形式

1.1 主要優(yōu)勢

1.1.1 管辦分離

當(dāng)前很多新農(nóng)合管理機構(gòu)專業(yè)人員數(shù)量偏少，事務(wù)性的工作過多，事權(quán)偏大。以北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣新農(nóng)合管理中心為例，區(qū)（縣）新農(nóng)合管理中心主要負(fù)責(zé)六項工作：新農(nóng)合籌資和報銷方案的設(shè)計；單據(jù)的審核和報銷；對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管；對基金運行進(jìn)行管理；宣傳動員和籌資工作及與新農(nóng)合相關(guān)的調(diào)查研究工作。這些工作中既有大量重復(fù)性、執(zhí)行性的工作，同時也有復(fù)雜的決策性工作，例如籌資和報銷方案的設(shè)計等。北京市遠(yuǎn)郊區(qū)（縣）新農(nóng)合管理機構(gòu)的特點是人員較少，半數(shù)區(qū)（縣）不足10人，部分人員專業(yè)不對口，尤其缺乏高水平的專業(yè)人才。而商業(yè)保險公司作為獨立于政府部門的第三方機構(gòu)，在政府的監(jiān)督下，承擔(dān)新農(nóng)合的具體經(jīng)辦工作，利用其專業(yè)的技術(shù)能力經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)，可以有效降低管理成本，實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦之間的分離，從而更好地為參合農(nóng)民服務(wù)。政府把新農(nóng)合管理業(yè)務(wù)交給商業(yè)保險公司承辦，通過購買商業(yè)保險公司專業(yè)服務(wù)的方式來實現(xiàn)公共管理的職能，這也是當(dāng)前世界上較為盛行的新公共管理理論的主張。該理論重要議題之一就是公共服務(wù)市場化。它包括三個層面的含義：將決策和執(zhí)行分開，政府擁有更多的是“掌舵”（決策），而不是“劃槳”（執(zhí)行）；公共服務(wù)的供給者須多元并存，打破壟斷，實現(xiàn)競爭發(fā)展；公共服務(wù)的消費者需要在多元的供給者之間擁有更多選擇的權(quán)利和資源。

1.1.2 有利于提高資金的使用效率

保險公司作為經(jīng)營風(fēng)險管理的專業(yè)機構(gòu)，運用保險精算技術(shù)提高新農(nóng)合方案的合理性和科學(xué)性，有利于將基金支出控制在合理范圍內(nèi)。保險公司利用專業(yè)的風(fēng)險管控制度、理賠管理經(jīng)驗和財務(wù)管理手段，規(guī)范審核、報銷、支付等業(yè)務(wù)流程，有利于防止人為干擾因素，降低不合理、不必要的費用支出[1]。衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任毛正中指出，保險公司擁有一整套服務(wù)平臺，與從零開始構(gòu)建機構(gòu)相比，增量成本較低。被衛(wèi)生部和保監(jiān)會推廣的江蘇江陰模式，在商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)后，該地區(qū)商業(yè)保險經(jīng)辦的成本比官辦降低60%[2]，提高了資金的使用效率。

1.1.3 為農(nóng)民提供更加便捷的服務(wù)，提高參合農(nóng)民滿意度

在交通不便的山區(qū)和偏遠(yuǎn)地區(qū)，通過商業(yè)保險業(yè)務(wù)機構(gòu)延伸服務(wù)觸角的“一站式”服務(wù)使農(nóng)村居民得到方便迅捷的補償。同時，設(shè)在定點醫(yī)療機構(gòu)的專職人員由商業(yè)保險公司進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)和管理，也可以保證服務(wù)的質(zhì)量和效率[3]。

1.2 商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合的主要形式

1.2.1 典型模式

保監(jiān)會網(wǎng)站上的數(shù)字顯示，截止到2012年4月，目前國內(nèi)參與經(jīng)辦的商業(yè)保險公司有3家，分別為中國人壽、中國人保健康和中國太平洋人壽。此前曾有7家保險公司參與經(jīng)辦業(yè)務(wù)，但有4家逐漸退出。據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計，2011年全國共有134個縣由保險公司參與經(jīng)辦服務(wù)，覆蓋3000萬人，委托管理資金46億元。關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦新農(nóng)合，保監(jiān)會和衛(wèi)生部主推了四個比較規(guī)范的典型，分別為河南新鄉(xiāng)、廣東番禺、江蘇江陰和福建晉江。這四個規(guī)范的典型大都屬于基金管理模式?；鸸芾砟Ｊ阶畲蟮奶攸c就是保險公司只對其提供的管理收取服務(wù)費，對基金透支不承擔(dān)責(zé)任。這種模式目前是商業(yè)保險參與新農(nóng)合的主流模式。由于商業(yè)保險只參與新農(nóng)合的基金管理，而不成為新農(nóng)合的利益責(zé)任主體，因而對保險公司來說風(fēng)險較低。“番禺模式”的特點是政府花錢購買服務(wù)，利用商業(yè)保險公司的服務(wù)平臺，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合支付業(yè)務(wù)，而不動用新農(nóng)合基金，雙方形成了一種契約式關(guān)系，節(jié)約了管理成本。

1.2.2 保險合同模式和混合方式

除了典型的基金管理模式外，商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)還有保險合同模式和混合方式兩種。保險合同模式是政府使用新農(nóng)合資金為農(nóng)民投保團體醫(yī)療保險，尤其是對大病進(jìn)行承保，在保險合同中就主要的幾個問題如保險責(zé)任、賠付比例和限額等與保險公司協(xié)商一致后訂立合同，由保險公司來承擔(dān)新農(nóng)合基金透支的風(fēng)險。湛江模式采用的就是這種做法，將商業(yè)保險引入社會保障體系，通過保險公司提供的大額補充保險，群眾在不多出一分錢的情況下，得到了更大的保障。甘肅省現(xiàn)在試點的保險公司經(jīng)辦農(nóng)村大病保險業(yè)務(wù)，也屬于此種保險合同的模式。而混合模式介于基金治理模式和保險合同模式二者之間，主要區(qū)別就在于當(dāng)發(fā)生基金赤字的時候，不是由保險公司單獨承擔(dān)，而是由政府和保險公司按照事先約定的比例進(jìn)行分?jǐn)?。北京市首次引入商業(yè)保險機構(gòu)參與社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理采用的就是這種模式。2011年，中國人民健康保險股份有限公司北京分公司與北京市平谷區(qū)政府合作，就新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦合作項目簽署了協(xié)議。目前，北京市平谷區(qū)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金總額為1.2億元，項目承保后，中國人保健康將承接50%的基金總額約6000萬元左右，為北京市平谷區(qū) 22萬參保農(nóng)村居民提供全流程的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)，并承擔(dān)50%的基本醫(yī)療賠款[4]。2013年，北京市密云縣、門頭溝區(qū)也開展了商業(yè)保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的試點，試點的擴大顯現(xiàn)出經(jīng)辦業(yè)務(wù)較為廣闊的發(fā)展前景。

2 保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)主要存在的問題

2.1 沒有實現(xiàn)真正的“管辦分離”

目前衛(wèi)計委和保監(jiān)會共同推廣的四個地區(qū)模式基本都是屬于基金管理型模式，主要的目的在于提高新農(nóng)合的管理效率。由于商業(yè)保險要求存在與其配套的市場環(huán)境，還要求存在較長時期和較為精確的衛(wèi)生統(tǒng)計基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，但目前我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的統(tǒng)計數(shù)據(jù)欠缺嚴(yán)重，這給保險精算帶來很大難度，無法厘定科學(xué)的報銷費率。因而保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)基本都是“點式參與”，而不是“過程式參與”，即未全面介入新農(nóng)合的籌資和支付業(yè)務(wù)，成為新農(nóng)合的利益主體，真正實現(xiàn)“管辦分離”。

此外，當(dāng)前對新農(nóng)合基金管理的政策規(guī)定也限制了商業(yè)保險公司參與的規(guī)模和水平。由于財政部對新農(nóng)合基金全部納入財政專戶管理，基金是收支兩條線管理，基金的盈余進(jìn)不了商業(yè)保險總公司的賬目，所以目前很多商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合還止于經(jīng)辦業(yè)務(wù)，保險公司沒有制定權(quán)，不開發(fā)產(chǎn)品，尚不能涉及資金的投資運營。“湛江模式”在運行中就遇到了這一問題。湛江市把基本醫(yī)療保險中個人繳費的 15%拿來購買大額補充醫(yī)療保險（商業(yè)保險），以實現(xiàn)保障水平的提高，被質(zhì)疑違反了醫(yī)?；鸸芾淼囊?guī)定。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，新農(nóng)合基金需做到專戶儲存、專款專用，嚴(yán)格實行基金封閉運行，確保合作醫(yī)療基金和利息全部用于參合農(nóng)民的醫(yī)療補助。而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金也只能用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。

2.2 業(yè)務(wù)的可持續(xù)性不足

與全國新農(nóng)合快速推進(jìn)的形勢相比，保險公司參與新農(nóng)合的發(fā)展步伐不快、參與積極性不高、覆蓋面不廣。按照《指導(dǎo)意見》的規(guī)定，商業(yè)保險機構(gòu)如果想經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)，要具備以下幾個條件：取得健康保險業(yè)務(wù)資質(zhì)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，能夠組建具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專管員隊伍，并在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立即時結(jié)報點，或者具備遠(yuǎn)程即時結(jié)報條件。另外，商業(yè)保險機構(gòu)總部還需同意分支機構(gòu)參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，并承諾提供相關(guān)支持。因而，有實力參與此項業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)多為較大的保險公司。

另外，在商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)中，由于保險公司無法對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用進(jìn)行監(jiān)管，也由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平不高，藥品市場混亂，使得商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)的成本較高，很多公司處于虧損或微利，這顯然不能實現(xiàn)該業(yè)務(wù)的長期可持續(xù)發(fā)展。

2.3 缺少相關(guān)配套法律法規(guī)的支持

目前商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)的規(guī)定基本來自于政策文件，《商業(yè)銀行法》對商業(yè)保險公司參加新農(nóng)合無明確規(guī)定，保險公司在新農(nóng)合中的地位未能完全明確，保監(jiān)會等對商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)中的險種開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運營管理等方面的保險法規(guī)和監(jiān)管政策還缺乏完善的規(guī)范。在部分試點地區(qū)，當(dāng)?shù)卣蜕虡I(yè)保險公司還簡單地將商業(yè)保險參與新農(nóng)合作為一項階段性的工作來抓，用傳統(tǒng)的“下指標(biāo)、沖業(yè)績”的工作方式來推動這項工作。作為一項重要的制度創(chuàng)新，商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合需要相關(guān)行政法律、法規(guī)的支持[5]。

3 商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)的對策與建議

3.1 強化政府的主導(dǎo)地位，加大對商業(yè)保險公司的支持

農(nóng)村市場由于其經(jīng)濟體制和經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的特殊性，保險業(yè)務(wù)的發(fā)展在很大程度上取決于當(dāng)?shù)卣臎Q心和投入。政府的支持是商業(yè)保險參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)的前提，也是最重要的保障。無論是現(xiàn)在的基金管理型或者是未來更為深入的保險合同型，政府在新農(nóng)合業(yè)務(wù)上都處于主導(dǎo)地位，并不會因為商業(yè)保險公司的介入而發(fā)生根本性的改變。政府主導(dǎo)首先體現(xiàn)在化解醫(yī)院阻力上。商業(yè)保險公司要對其醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，只有在政府干涉下，商業(yè)保險公司才能合法、合理地監(jiān)管和管理醫(yī)院的新農(nóng)合報銷業(yè)務(wù)，同時在遇到阻力時，也需要政府積極出面協(xié)調(diào)和解決。在這方面也有慘痛的教訓(xùn)。據(jù)廣東省保監(jiān)局的報告，廣東省云浮市新農(nóng)合采取了商業(yè)保險合同的模式，保險公司履行保險責(zé)任，對新農(nóng)合基金自負(fù)盈虧，政府完全不給予其財政補貼，雖然試點的投保費率比一般商業(yè)保險費率低，但較重的投保負(fù)擔(dān)導(dǎo)致投保率不足30%而被迫終止[6]。引入商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)不是取消政府對新農(nóng)合的主導(dǎo)和管理地位，理論研究和社會發(fā)展的實踐都證明，經(jīng)濟發(fā)展和社會進(jìn)步是政府和市場合力的結(jié)果。作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的醫(yī)療保障，政府和市場在該領(lǐng)域的關(guān)系是互補而非替代或排斥的。

3.2 制定和完善相關(guān)法律法規(guī)

商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合能夠可持續(xù)發(fā)展，加快相關(guān)法律法規(guī)的建設(shè)非常重要。修改《商業(yè)銀行法》，明確商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合應(yīng)有的法律地位，依法加強對商業(yè)保險公司的監(jiān)督管理，同時明確政府、定點醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)保險公司參加新農(nóng)合的權(quán)利與義務(wù)，強化政府的主導(dǎo)地位和監(jiān)管責(zé)任。修改稅收方面的法律法規(guī)，對商業(yè)保險公司在經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)中取得的利潤予以減稅或免稅。

3.3 加強控費監(jiān)管，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平

醫(yī)療風(fēng)險管控是商業(yè)健康險經(jīng)營的核心環(huán)節(jié)，新農(nóng)合雖然具有很強的社會福利色彩，但如果要全面介入新農(nóng)合業(yè)務(wù)，成為新農(nóng)合的業(yè)務(wù)主體，承擔(dān)基金運行的風(fēng)險，就必須要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的費用控制。對定點醫(yī)療機構(gòu)的用藥、處方、診療項目加強監(jiān)管，防止其費用支出增長過快。

當(dāng)前很多地區(qū)新農(nóng)合病人的就診完全處于自愿選擇的狀態(tài)，雖然新農(nóng)合管理中心規(guī)定了轉(zhuǎn)診制度，但執(zhí)行并不好，外出就診的患者回到區(qū)（縣）要求補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)也都可以如愿以償?shù)貓箐N。在世界范圍內(nèi)，大部分國家的基本醫(yī)療保險都沒有采取這種無序就診的政策。很多國家委托基層醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)醫(yī)生作為守門人，去上級醫(yī)療機構(gòu)就診必須經(jīng)過守門人轉(zhuǎn)診，這種做法收到了很好的效果。當(dāng)然，無序就醫(yī)的存在也有客觀原因，其中一個最為重要的因素就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療萎縮，在常見病和多發(fā)病的診療方面無法滿足參合農(nóng)民的實際需求，而使得參合農(nóng)民不得不選擇到縣級醫(yī)療機構(gòu)或者區(qū)域外的醫(yī)療機構(gòu)就診。因此未來加強基層醫(yī)療機構(gòu)的人才培養(yǎng)，強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務(wù)也是亟待解決的問題。

3.4 提供商業(yè)補充醫(yī)療保險，樹立品牌效應(yīng)

《指導(dǎo)意見》規(guī)定：“保險公司可在參合人員資源的基礎(chǔ)上，提供商業(yè)補充醫(yī)療保險?！鄙虡I(yè)保險公司只有實現(xiàn)利潤的增值和保值，在經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)時實現(xiàn)雙贏，才能保證經(jīng)辦業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。為達(dá)到此目標(biāo)，商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)與公司的業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略匹配一致，唯此才能實現(xiàn)經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

商業(yè)保險公司在多年的新農(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦中，擁有了眾多參加新農(nóng)合的農(nóng)民個人信息，同時也會提升在廣大農(nóng)村地區(qū)的品牌知名度。商業(yè)保險公司目前在農(nóng)村開展商業(yè)保險的一個重要難題就是缺乏農(nóng)村衛(wèi)生健康的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，而通過經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)，商業(yè)保險公司不僅可以獲得廣大農(nóng)村地區(qū)的健康數(shù)據(jù)，填補一直以來的空白，而且也會積極將商業(yè)健康保險的理念和品牌輸送到廣大的農(nóng)村地區(qū)。這對于完善農(nóng)村社會保障體系、提高廣大農(nóng)民的養(yǎng)老、醫(yī)療保障水平具有重要的現(xiàn)實意義。

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