健康教育對高血壓患者療效的系統(tǒng)評價

劉先玲，孫建華，馬俊婷，火小蘭，王鳳玲，張 婷

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

高血壓是心腦血管病發(fā)生和死亡的主要危險因素，資料顯示，75%的腦卒中和50%的心肌梗死發(fā)作與高血壓有關(guān)[1]。2011年《中國心血管病報告》指出，我國居民因心腦血管病死亡占總死亡原因的41%，居各種原因之首[2]。據(jù)2002年調(diào)查資料顯示，全國的高血壓患者有1.6億人，成年人患病率為18.8%，需要長期口服藥物治療的高血壓患者為24.7%，有效率為6.1%，與發(fā)達(dá)國家比相差很大[3]。目前有很多的臨床研究表明，健康教育對高血壓患者的療效有影響，但其論證強(qiáng)度都太低，為此本研究運(yùn)用系統(tǒng)評價的方法來評價健康教育對高血壓患者療效的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 數(shù)據(jù)庫的選擇 參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)制訂的RCT檢索策略，計算機(jī)檢索CNKI、CBM、VIP和Wanfang數(shù)據(jù)庫相關(guān)RCT，檢索時限從建庫到2012年6月1日。

1.1.2 檢索策略及檢索步驟 以“高血壓、健康教育”為主要檢索詞。以CNKI為例給出具體檢索策略：在CNKI中文全文數(shù)據(jù)庫中以“健康教育、高血壓”為主題詞，以“高血壓AND健康教育”為檢索式進(jìn)行檢索，以“對照、干預(yù)”作為檢索詞在初次檢索結(jié)果中進(jìn)行再次檢索。檢索過程中根據(jù)檢索到的文獻(xiàn)，將其內(nèi)容與所需分析的文獻(xiàn)進(jìn)行比較，依據(jù)差異不斷調(diào)整檢索策略。其中，“健康教育”與“干預(yù)”用“OR”連接，其余用“AND”連接。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)類型 所有在高血壓治療中實施健康教育的RCT，無論是否使用分配隱藏或盲法。

1.2.2 研究對象 原發(fā)性高血壓患者需要長期口服藥物治療，實驗組和對照組的基本情況基本一致，具有可比性，年齡、性別不限。

1.2.3 干預(yù)措施 在其他處理措施相同的基礎(chǔ)上，實驗組用口服藥物治療+健康教育（健康教育形式不限）的措施；對照組用口服藥物治療及普通護(hù)理（未進(jìn)行健康教育）的措施。

1.2.4 評價指標(biāo) （1）健康知識得分；（2）服藥依從性；（3）對血壓的影響。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究對象為繼發(fā)性高血壓和存在心、腦、腎等并發(fā)癥患者；（2）對照組也采取了健康教育護(hù)理干預(yù)措施；（3）重復(fù)實驗；（4）實驗組或?qū)φ战M的樣本量太?。ɡ龜?shù)小于30）；（5）組間未排除其他影響因素，如年齡、性別、病程等；（6）結(jié)局指標(biāo)中不包含干預(yù)后對健康知識得分、服藥依從性、血壓影響中任何一個的RCT。

1.4 資料提取

認(rèn)真閱讀文獻(xiàn)提取資料，提取的內(nèi)容包括文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表年限、樣本量、研究對象的年齡、性別比例、護(hù)理措施、結(jié)局指標(biāo)、隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、組間可比性等。按 Cochrane Handbook for Systematic Reviers of Interventions 5.0[4]的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對每篇文章進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。其中計數(shù)資料采用比值比及95%可信區(qū)間，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差及95%可信區(qū)間為療效分析的統(tǒng)計量。當(dāng)各研究間不存在異質(zhì)性時（P>0.10，I2<50%），采用固定效應(yīng)模型分析。如各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，但又具有臨床同質(zhì)性時，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；如果各研究間臨床異質(zhì)性較大時，則只能用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出319篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)篩選最終納入11個RCT，共包括1 339例患者，均在長期口服降壓藥物的同時實施健康教育和普通護(hù)理[5-15]。

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

納入的11個RCT，有正確的隨機(jī)分組方法；所有的研究均沒有明確說明分配隱藏，只有兩篇文章實施單盲，但都提到具有好的組間可比性（P＞0.05）。

2.3 統(tǒng)計分析結(jié)果

以干預(yù)后的健康知識得分、服藥依從性、對血壓的影響為結(jié)局指標(biāo)對納入的研究進(jìn)行評價。由于納入研究的干預(yù)時間長短不一，為減少干預(yù)時間長短對結(jié)局指標(biāo)的影響，按干預(yù)時間長短分成住院1～4周后評價和隨訪1年后評價兩個亞組進(jìn)行Meta分析。

2.3.1 健康知識得分 有3個研究報道了干預(yù)后兩組患者的健康知識得分。住院1～4周后評價亞組兩個研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.30，I2=6%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，實驗組患者對健康知識的掌握情況較對照組好[WMD=2.68，95%CI（2.20，3.15）]；隨訪 1年后評價亞組中僅有1個研究有詳細(xì)數(shù)據(jù)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=3.94，95%CI（3.52，4.36）]。

2.3.2 服藥依從性 有4個研究比較了干預(yù)后兩組患者的服藥依從性，分為住院1～4周后評價亞組和隨訪1年后評價亞組。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，住院1～4周后評價亞組兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.92，95%CI（1.00，3.68）]；隨訪1年后評價亞組兩組間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=23.40，95%CI（12.18，44.95）]。

2.3.3 干預(yù)后的血壓 有9個研究比較了健康教育干預(yù)后兩組患者的血壓。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，兩個亞組中的各研究間均存在異質(zhì)性，故均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，住院1～4周后評價亞組的 WMD和 95%CI為 -23.34（-26.46，-20.22）；隨訪1年后評價亞組的WMD和95%CI為-9.17（-13.71，-4.64），P 均小于0.05。實驗組和對照組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組血壓控制效果較對照組好。

3 討論

3.1 偏倚風(fēng)險來源分析

本研究檢索了國內(nèi)對高血壓患者實施健康教育的相關(guān)文獻(xiàn)，因此可利用的資源比較有限。納入的11篇文獻(xiàn)均提到組間可比性好，但大部分文獻(xiàn)都沒有說是否實施分配隱藏和盲法，只提示如年齡、性別、病程等一般資料在實驗組與對照組間無差異，難以評估組間可比性的真實性。有研究顯示，不隱藏分配方案將直接導(dǎo)致選擇性偏倚，在隱藏不充分的實驗中可被夸大41%[16]。此外，納入的所有研究均未報告在研究過程中或隨訪中是否存在受試者退出或失訪，因此可能存在減員偏倚。

納入的11個RCT雖然已經(jīng)按護(hù)理干預(yù)時間的長短不同進(jìn)行了亞組分析，但經(jīng)異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)，亞組內(nèi)各研究間在血壓方面仍存在很大的異質(zhì)性。異質(zhì)性的出現(xiàn)可能與護(hù)理干預(yù)方法、受試者的自主性、結(jié)果的測評方法、各研究中受試者的性別比重、年齡、病程等有關(guān)。

所有文獻(xiàn)均屬較低質(zhì)量的研究，可能存在著選擇性偏倚、實施偏倚、減員偏倚和測量偏倚，且各研究間存在較大異質(zhì)性，從而直接影響了系統(tǒng)評價結(jié)果的可靠性和論證強(qiáng)度。

3.2 效果分析

高血壓是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，是心、腦、腎等重要臟器發(fā)生功能障礙的重要原因，控制血壓可以最大限度地降低心腦血管死亡率、致殘率。本系統(tǒng)評價定量Meta分析結(jié)果顯示，在患者無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，年齡、性別、病程、文化程度等無統(tǒng)計學(xué)意義時，實驗組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上對高血壓患者進(jìn)行健康教育干預(yù)，干預(yù)后，實驗組在血壓控制情況、健康知識得分、服藥依從性方面均優(yōu)于對照組。

3.3 對臨床及未來研究的啟示

本系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示，對高血壓患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上實施健康教育，對血壓的控制、健康知識得分和服藥依從性方面要優(yōu)于僅接受常規(guī)藥物治療者。但由于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較低，各研究間存在較大的異質(zhì)性，導(dǎo)致其論證強(qiáng)度有待提高。因此，還需更多大樣本、多隨機(jī)、高質(zhì)量的RCT來進(jìn)一步論證，為高血壓患者的健康教育提供重要的決策依據(jù)。

[1]劉力生.中國高血壓防治指南 2010[J].中華高血壓雜志，2011（8）：579-616.

[2]衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報告（2006）[M].北京：中國大百科全書出版社，2008.

[3]李立明，饒克勤，孔靈芝，等.中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志，2005，26（7）：478-484.

[4]Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of re-ports of randomized clinical trials:is blinding necessary control[J].ClinTrials，1996（1）：1-12.

[5]曹東方.健康教育護(hù)理干預(yù)對原發(fā)性高血壓患者的影響分析[J].中國醫(yī)學(xué)指南，2011，9（4）：139.

[6]李松梅，王文林.健康教育對原發(fā)性高血壓患者生活方式及療效的影響[J].華西醫(yī)學(xué)，2010（3）：629-630.

[7]胥利，李英，李娟.原發(fā)性高血壓患者健康教育的實施與評價[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（3）：213-214.

[8]熊秀清.健康教育對原發(fā)性高血壓療效的影響[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（4）：405-407.

[9]龐爾蓮.針對性健康教育對高血壓患者臨床療效的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010（2）：241-243.

[10]吳遠(yuǎn)照.健康教育對高血壓患者用藥依從性及心理狀況的影響[J].健康教育，2011，1（2）：142-143.

[11]李玉清.健康教育對提高高血壓患者服藥依從性的研究[J].青海醫(yī)藥雜志，2009（8）：78-79.

[12]周取英.健康教育干預(yù)對原發(fā)性高血壓療效分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006（4）：509-510.

[13]賓庚玲.健康教育對原發(fā)性高血壓患者生活質(zhì)量的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010（3）：106-107.

[14]高晶.對原發(fā)性高血壓患者實施健康教育的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（18）：109.

[15]張效謙，張光玉.系統(tǒng)的健康教育在高血壓病患者治療中的作用[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2004，2（1）：26-27.

[16]樓洪剛，劉芳，翟所迪.氨溴索霧化吸入治療肺炎的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006（6）：421-429.■