輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合冷刀內切開術治療男性尿道狹窄32例療效觀察

包華宇 潘文博 鄧程恩 魏 波 龍 海 伍運籌

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，欽州市 535000)

男性尿道狹窄是泌尿外科比較常見的一類疾病，可發(fā)生于尿道的任何部位。臨床上常見的尿道狹窄主要為外傷、尿道炎癥或其他醫(yī)源性侵入性操作所引起的瘢痕組織所致，處理這類疾病較復雜且治療方式很多［1］。我院于2010年至2012年應用輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合冷刀內切開術治療尿道狹窄患者32例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，均為男性。年齡22～83歲，平均52.2歲。術前均存在不同程度的排尿費力、尿線變細、膀胱殘余尿量增多及腎臟積水等癥狀。其中6例術前B超檢測殘余尿量大于550mL。4例超聲提示雙腎重度積水，雙側輸尿管全程擴張。腎功能不同程度受損，血肌酐水平242～380μmol/L。為明確尿道狹窄的程度及長度，每例患者均行尿道造影以及膀胱尿道鏡檢。其中前尿道狹窄8例均為先天性，后尿道狹窄24例包括騎跨傷及前列腺電切手術中插尿管后所導致。

1.2 手術方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉。器械采用Wolf8/9.8輸尿管硬鏡、Olympus F2000尿道內切開鏡及國產(chǎn)90W鈥激光切割系統(tǒng)及沖洗泵。麻醉成功后，患者取截石位，于生理鹽水沖洗下循尿道置入內切開鏡，仔細觀察尿道管腔直至狹窄處遠端，找到該處尿道管腔的狹窄孔后，鏡下插入斑馬導絲至膀胱做引導。然后循導絲切割狹窄環(huán)，前尿道狹窄選擇5點或7點處切開，后尿道狹窄選擇12點、3點及9點處切開。刀尖刺破狹窄環(huán)，切割瘢痕組織，深度達正常組織。在低壓生理鹽水沖洗下保持視野清晰，邊切割邊推進尿道鏡，直至瘢痕組織松解，尿道內切開鏡能進入膀胱。退出內切開鏡，換輸尿管硬鏡循之前尿道通道再進鏡觀察，置入鈥激光光纖，能量1.0～1.2 J，頻率15～25 Hz，對瘢痕組織再次進行切割，切割時根據(jù)瘢痕情況掌握適當深度，充分切除隆起瘢痕。鏡下置入斑馬導絲至膀胱，退鏡，在斑馬導絲的引導下，留置F18～F22導尿管，術畢。留置導尿管2～4周，常規(guī)應用抗生素5～7 d。

2 結 果

32例患者均1次手術成功，手術時間20～60min，平均40min。無1例出現(xiàn)真性尿失禁、尿道大出血、假道形成、嚴重尿路感染、直腸損傷等嚴重并發(fā)癥。術后隨訪6～12個月，26例拔除尿管后均排尿順暢，尿線較術前明顯變粗。6例拔除尿管后再次出現(xiàn)排尿困難，囑患者每周尿道擴張1次，視情況行4～8次后恢復排尿通暢，尿線較術前增粗。術前合并腎功能損害者，術后血肌酐水平亦逐步下降，手術效果滿意。

3 討 論

尿道狹窄主要分為先天性及后天性，而目前在臨床工作中因后天性因素如外傷、炎癥及醫(yī)源性損傷等所導致的尿道狹窄較為常見。特別是近年來由于各類泌尿腔內手術的廣泛開展，如前列腺電切、膀胱腫瘤電切、輸尿管鏡下碎石等，醫(yī)源性的尿道狹窄發(fā)生率在逐漸增加。本組32例患者，其中前尿道狹窄8例均為先天性，后尿道狹窄24例為騎跨傷及前列腺電切手術中插尿管后所導致。由于男性尿道黏膜組織在解剖上的特殊性，尿道一旦損傷，均會存在不同程度的狹窄。而診斷上可通過尿道金屬探子、尿道膀胱鏡檢以及尿道膀胱造影等手段加以明確。目前治療男性尿道狹窄方法多樣，包括開放手術及冷刀、電切等，手術操作復雜，均有一定的復發(fā)率［2］。

自應用冷刀窺鏡直視下行尿道內切開術以來，窺鏡直視下行尿道內切開因其損傷小、成功率高、引起尿失禁及勃起功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生少，成為創(chuàng)傷性尿道狹窄的首選治療方法［3，4］。鈥激光是以脈沖方式發(fā)射，產(chǎn)生的熱量大部分被水吸收，切割組織的深度精確，并且可以同時對組織進行切割和止血，出血量極少，可獲得非常精確的解剖層次與清晰的手術視野［5］，術后無明顯瘢痕組織形成。這些優(yōu)勢是單純應用電切、冷刀切開所不能比擬的。但遇到狹窄較嚴重或者長度偏長時，輸尿管鏡無法擠過狹窄處，可以先通過冷刀切開瘢痕組織，待瘢痕組織松解后再進入輸尿管鏡，鏡下利用鈥激光再次對瘢痕組織進行切割，從而將瘢痕充分切除。手術成功的關鍵在于正確選擇尿道切開方向，保證切開方向與尿道軸線一致［6］。術后尿管保留時間應視尿道狹窄段長短及術中切除瘢痕組織程度決定［2］。我院視術中具體情況一般保留導尿管2～4周，期間保持管道引流通暢并同時應用敏感抗生素抗感染治療。在拔除導尿管后注意囑患者定期門診隨診，觀察尿線情況，如尿線變細要及時行尿道擴張。

我院自引進鈥激光后，嘗試應用輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合冷刀內切開術治療男性尿道狹窄，由于鈥激光對瘢痕組織切除較徹底，故術后的復發(fā)率有效降低，收到了良好的效果。這種手術方法對病人創(chuàng)傷小、恢復快，值得臨床推廣使用。

［1］陳鳳坤.損傷性后尿道狹窄術式選擇［J］.廣西醫(yī)學，2000，22(6):1258－1261.

［2］馬騰驤主編.現(xiàn)代泌尿外科學［M］.天津:天津科學技術出版社，2000:100.

［3］曾祥福，高 冰，魏守順，等.腔內手術治療尿道狹窄及閉鎖10年回顧［J］.中華泌尿外科雜志，2001，22(10):631－632.

［4］李炎唐，曾祥福.尿道狹窄閉塞用腔內和開放手術治療的選擇［J］.中華泌尿外科雜志，1991，12(3):219－221.

［5］Bagley DH，Das A.Endourologic use of the holmiumlaser［M］.Jackson，WY，USA:Teton NewMedia，2001:1－68.

［6］李震東，王玉林，張 文.尿道內切開術治療尿道狹窄(附36例報告)［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2009，4(5):529－530.