小針刀配合關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析

李 層

(湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院，荊州市 434000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變?yōu)橹饕±砀淖兊呐R床綜合征，常累及半月板和滑膜。膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的目的是清除致病因素，但膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后部分患者仍有膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利等表現(xiàn)。我科自2010年12月至2012年6月以關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，較單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果更好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者共60例，納入病例均采用1995年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)推薦的膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如合并下列7項(xiàng)中的3項(xiàng)指征即納入觀察病例:①年齡≥50歲;②晨僵時(shí)間＜30 min;③關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有明顯骨摩擦響聲;④膝部體格檢查顯示骨性肥大;⑤有明顯骨壓痛;⑥無(wú)明顯骨膜溫度增高;⑦影像學(xué)檢查有骨贅形成。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組38例，男13例，女25例，年齡55～73歲，平均62．0歲;對(duì)照組 22例，男 9例，女 13例，年齡44～70歲，平均51．3歲，兩組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1．2 治療方法 所有病例均在手術(shù)室連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下進(jìn)行，術(shù)前詳細(xì)向患者交代病情及關(guān)節(jié)鏡術(shù)前準(zhǔn)備工作、術(shù)后功能鍛煉方案，做到所有病例均能積極有效地配合手術(shù)、功能鍛煉及后期隨訪工作。觀察組及對(duì)照組采取一致的功能鍛煉，在醫(yī)師指導(dǎo)下術(shù)后麻醉恢復(fù)后即可行股四頭肌等長(zhǎng)收縮等鍛煉，而后堅(jiān)持正規(guī)功能鍛煉至膝關(guān)節(jié)功能最大程度恢復(fù)［1］。

1．2．1 觀察組 患者于連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)［2］，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，患側(cè)大腿消毒鋪巾后，止血帶加壓，取前外、前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。置入關(guān)節(jié)鏡后，依順序檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)面、股骨外側(cè)間室、外側(cè)股骨脛骨關(guān)節(jié)面、髁間窩、內(nèi)側(cè)股骨脛骨關(guān)節(jié)面、股骨內(nèi)側(cè)間室。予以刨削系統(tǒng)及等離子射頻刀頭清除增生充血滑膜，并行剝脫及軟化的關(guān)節(jié)軟骨等離子刀射頻汽化固塑。如合并前后交叉韌帶松弛、撕裂，亦予以等離子刀射頻汽化緊縮，清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體和剝脫的軟骨碎屑。如合并半月板損傷，根據(jù)半月板損傷程度予以部分切除或修整成型，予以大量生理鹽水進(jìn)行關(guān)節(jié)腔沖洗?？p合傷口后，以透明質(zhì)酸鈉進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射。然后依術(shù)前體格檢查患者膝關(guān)節(jié)周圍明顯痛點(diǎn)處，一般常規(guī)分布于腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭、腱下囊、股二頭腱下囊、鵝足囊處。在明顯痛點(diǎn)處行小針刀刺入，進(jìn)針約2 cm，部分進(jìn)針可深至骨面，沿肌肉(或韌帶)纖維走行方向豎切橫剝，鏟樣松解，操作中可聞及明顯粘連松解剝離的響聲，松解滿意后操作中聲音消失，退出小針刀［3］。傷口及針刀進(jìn)針處予以無(wú)菌敷料覆蓋，并行彈力繃帶適度加壓包扎。患肢可以進(jìn)行冰敷，術(shù)后麻醉恢復(fù)后即進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及足踝部背伸跖屈功能鍛煉。術(shù)后第1天可行膝關(guān)節(jié)伸直屈曲的適度鍛煉，并逐步加大鍛煉強(qiáng)度，可以輔助CPM機(jī)鍛煉，術(shù)畢4 d后可下床適量活動(dòng)，在醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)進(jìn)行正規(guī)功能鍛煉。

1．2．2 對(duì)照組 予以患膝關(guān)節(jié)鏡治療，其檢查順序及處理病變與觀察組無(wú)差異?？p合切口后不行小針刀治療，術(shù)后用藥治療及指導(dǎo)鍛煉、下床時(shí)間同觀察組。

1．3 療效評(píng)定 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，根據(jù)患者對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的主觀感覺(jué)進(jìn)行評(píng)分，其分為疼痛、腫脹、有無(wú)交鎖、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況、有無(wú)跛行5個(gè)方面，滿分值為100分。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，使用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后患者均得到隨訪，時(shí)間為6個(gè)月。治療組及對(duì)照組患者治療前后在疼痛、腫脹程度及活動(dòng)方面有明顯改善。觀察組治療后膝關(guān)節(jié)功能改善較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)病，是以膝關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙為特征的滑膜關(guān)節(jié)疾病。其病理變化表現(xiàn)為局限性、進(jìn)行性的關(guān)節(jié)軟骨軟化及破壞，關(guān)節(jié)內(nèi)的骨贅形成影響到膝關(guān)節(jié)內(nèi)部及周圍組織，如滑膜、韌帶、周圍筋膜、滑囊等，發(fā)生一系列無(wú)菌性炎癥、機(jī)化、攣縮等病變，以致膝關(guān)節(jié)周圍應(yīng)力失去平衡，膝關(guān)節(jié)的生理功能紊亂，引發(fā)關(guān)節(jié)周圍局部循環(huán)障礙、周圍組織水腫、關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。因膝關(guān)節(jié)疾患為常見(jiàn)病、多發(fā)病，而關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)比切開(kāi)手術(shù)創(chuàng)傷要小得多，而且功能恢復(fù)快，所以關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的沖洗和清理術(shù)已經(jīng)成為治療骨關(guān)節(jié)炎的基本手術(shù)。

目前治療膝骨性關(guān)節(jié)炎多進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢及關(guān)節(jié)清理術(shù)，鏡下清除炎性病變的滑膜組織、剝脫的軟骨碎屑及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。近年來(lái)提出有限清理，較既往的廣泛清理更進(jìn)一步減少了創(chuàng)傷，有利于患者的術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。低溫等離子刀的射頻治療較傳統(tǒng)的機(jī)械刨削減少了關(guān)節(jié)內(nèi)損傷及出血［4］，且針對(duì)關(guān)節(jié)軟骨軟化剝脫、交叉韌帶的松弛退變、半月板的修整成形有較好的療效。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后進(jìn)行透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可以起到關(guān)節(jié)內(nèi)潤(rùn)滑、促進(jìn)軟骨修復(fù)、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能作用，且能一定程度上緩解關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛。由于關(guān)節(jié)鏡解決的僅為關(guān)節(jié)腔內(nèi)部的問(wèn)題，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍病變無(wú)法干預(yù)，局部滑囊無(wú)菌性炎癥未得到有效改善，部分患者經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，休息時(shí)亦無(wú)靜息痛，術(shù)后較短時(shí)間活動(dòng)后再次感覺(jué)膝部周圍疼痛，疼痛部位與術(shù)前對(duì)比發(fā)生變化，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)下方明顯，鵝足腱處為甚［5］。我們考慮膝關(guān)節(jié)炎發(fā)作后膝關(guān)節(jié)周圍滑囊機(jī)化攣縮，且術(shù)后患者恢復(fù)期步態(tài)、姿勢(shì)較術(shù)前發(fā)生變化，膝關(guān)節(jié)局部受力變化極易誘發(fā)滑囊炎。而且我們?cè)诨謴?fù)期的功能鍛煉中，為預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)粘連及纖維增生，如髕上囊粘連、股四頭肌萎縮等，需要進(jìn)行一系列的屈伸、平衡等功能鍛煉。在鍛煉過(guò)程中雖然可以刺激促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的生成，但另一方面，功能鍛煉對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍機(jī)化甚至攣縮的滑囊，卻是增加其內(nèi)在壓甚至產(chǎn)生滑囊炎的一個(gè)誘發(fā)因素。

如何減輕疼痛，保證手術(shù)療效是臨床治療的關(guān)鍵。關(guān)節(jié)鏡下清理徹底、正確的術(shù)后處理及術(shù)后康復(fù)治療有利于患者病情恢復(fù)［6］。除此以外，我們認(rèn)為解除膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連、瘢痕，促進(jìn)血液回流，消除水腫，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的力學(xué)平衡，更能有針對(duì)性地解除疼痛，恢復(fù)功能障礙［7］。小針刀療法既有手術(shù)刀的作用，同時(shí)又具有針刺的作用。在小針刀治療中，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍滑囊尤其是痛點(diǎn)處滑囊進(jìn)行反復(fù)的切割，將滑囊壁切割減壓，并且對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍機(jī)化、攣縮組織進(jìn)行松解，從而使癥狀緩解［8］。其中針對(duì)閉合操作中手感如阻滯感及松解感等，采用不同的手法如縱橫疏通、鏟削、上下提插和切割等切開(kāi)瘢痕、分離粘連與攣縮、疏通堵塞，達(dá)到“通則不痛”的目的［9，10］。一位有經(jīng)驗(yàn)的操作者，甚至能通過(guò)手中針刀的觸感，判斷當(dāng)下治療部位的發(fā)病情況及病變范圍。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎同時(shí)配合小針刀松解周圍滑囊組織更有利于緩解病人的疼痛、活動(dòng)不便等癥狀，較單純的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效更優(yōu)，值得推廣應(yīng)用。

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