經(jīng)皮腎鏡Ⅰ期治療結(jié)石合并膿腎的護理觀察▲

何燕芳 王 堅

(解放軍第三O三醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

膿腎又名腎積膿，是一種極為嚴重的腎化膿性感染，以上尿路結(jié)石引起梗阻、繼發(fā)感染為最常見，腎組織廣泛性破壞，致使全腎形成一膿囊而功能喪失，嚴重者需行膿腎切除［1］。以往對結(jié)石合并腎積膿的治療多是先行腎穿刺造瘺引流，待癥狀改善后再行手術(shù)取石，主要是為了預(yù)防膿腫擴散導(dǎo)致敗血癥。但即便如此，仍有不少術(shù)后出現(xiàn)敗血癥的報道［2］。隨著微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展以及高效碎石技術(shù)的不斷改進，使經(jīng)皮腎鏡Ⅰ期治療結(jié)石合并膿腎成為可能。我科從2010年6月至2012年8月共收治36例結(jié)石合并膿腎的患者，采用經(jīng)皮腎鏡Ⅰ期手術(shù)治療，取得較好的治療護理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者中，男22例，女14例，年齡17～68歲，中位年齡38歲;單側(cè)腎結(jié)石20例，雙側(cè)腎結(jié)石4例，單側(cè)輸尿管結(jié)石9例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石1例，一側(cè)腎結(jié)石、另側(cè)輸尿管結(jié)石2例;術(shù)前經(jīng)檢查診斷膿腎10例，其余均為術(shù)中確診膿腎。5例有不同程度腎功能不全，均有不同程度的尿白細胞增高。

1.2 治療方法 術(shù)前予抗生素抗感染治療3 d，并抽血行血培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)石位置行一側(cè)或雙側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，患者截石位經(jīng)膀胱鏡插F5輸尿管導(dǎo)管作人工腎積水，插管后采取俯臥位，B超下通過腎鏡穿刺造瘺，依次將操作通道擴至F24。進行碎石取石(根據(jù)結(jié)石硬度不同，采用超聲碎石、氣壓彈道碎石、氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石三種方式)，手術(shù)過程用生理鹽水或等滲液持續(xù)沖洗。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 大多數(shù)患者術(shù)前常有害怕和擔(dān)心。怕的是疼痛與死亡，擔(dān)心的是是否會出意外，這種恐懼和焦慮，將直接影響手術(shù)效果。術(shù)前護士應(yīng)耐心聽取病人的意見和要求，向家屬詳細交代病情，用通俗易懂的語言或圖表讓患者了解經(jīng)皮腎鏡的手術(shù)方式，以消除恐懼、懷疑心理，增強患者信心，以最佳心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 體位訓(xùn)練 術(shù)中由于采用的體位多為俯臥位，腹部墊高30度，患者在不適的情況下，還能較長時間屏住呼吸，是手術(shù)穿刺成功的重要因素。因此從俯臥30 min開始訓(xùn)練，逐步延長至2 h以上，并同時訓(xùn)練能配合醫(yī)生，并能較長時間屏住呼吸。

2.1.3 高熱的護理 針對結(jié)石合并腎積膿造成菌血癥患者，應(yīng)詳細觀察記錄患者體溫變化，體溫≥38.5℃時給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予降溫藥物，并鼓勵患者多飲水，及時記錄體溫及降溫效果。

2.1.4 術(shù)前準備 患者術(shù)前常規(guī)行B超、CT、靜脈腎盂造影、胸片、心電圖、血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能等檢查，保證呼吸道通暢，以免不必要的增高腹壓，勸有煙酒嗜好的患者戒煙戒酒;對高血壓病史、糖尿病史者應(yīng)遵醫(yī)囑予給降壓藥、胰島素治療。其余按手術(shù)前要求進行。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測 對手術(shù)后患者進行神志、體溫、血壓、心率和心律、呼吸率和尿量等生命體征的監(jiān)測，由于是腎臟手術(shù)，應(yīng)監(jiān)測尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血鉀等指標，任何指標的改變，提示存在腎功能問題，術(shù)后護士應(yīng)連續(xù)巡視，及時了解患者的病情變化。

2.2.2 腎造瘺管的護理 建立腎造瘺管的護理標準操作規(guī)程，固定引流管，觀察引流液的顏色、滲血量、滲液量等，無菌操作、及時更換敷料及引流管通暢，如發(fā)現(xiàn)腎造瘺管引流不暢，應(yīng)按腎造瘺管的護理標準操作規(guī)程進行，以免造成腎臟損傷［3］。

2.2.3 留置尿管的護理 患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置5～7 d，除按常規(guī)留置尿管護理外，應(yīng)特別觀察記錄尿液的顏色、尿量和性狀，指導(dǎo)患者飲水＞2 000 ml/d，以起至生理沖洗的作用，必要時給予0.9%生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，防止膀胱內(nèi)血塊形成。

2.2.4 雙J管的護理 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中患者常規(guī)放置雙J管，一般留置約4周。置管期間應(yīng)囑患者避免劇烈運動，應(yīng)特別觀察患者有無疼痛、膀胱刺激癥狀、血尿、雙J型管移位等情況，囑多飲水，必要時服用緩解輸尿管痙攣藥物。

2.2.5 感染的控制 靜脈滴注抗生素是手術(shù)控制感染的重要環(huán)節(jié)，同時參照高熱的護理辦法來對嚴重感染者進行護理。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察和護理 針對經(jīng)皮腎鏡術(shù)患者常見、嚴重的并發(fā)癥，如出血、感染性休克、膿腫播撒、鄰近器官損傷等四大癥狀，建立觀察及護理的標準操作規(guī)程。術(shù)后24 h內(nèi)嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫的變化，根據(jù)不同的表現(xiàn)，考慮有腎內(nèi)靜脈出血、感染性休克、胸膜損傷，則須采取將造瘺管夾閉、胸腔閉式引流等措施。

2.2.7 出院指導(dǎo) 囑患者多飲水，合理搭配飲食，含鈣結(jié)石者應(yīng)少喝牛奶等含鈣高的飲食;草酸鹽結(jié)石應(yīng)少吃菠菜、馬鈴薯、豆類和濃茶等;磷酸鹽結(jié)石者宜用低磷、低鈣飲食;尿酸鹽結(jié)石應(yīng)少吃含嘌呤的食物，如動物內(nèi)臟、肉類及豆類;感染性結(jié)石者，宜用食酸性食物，但應(yīng)限制食物中磷酸的攝入。

3小結(jié)

結(jié)石合并膿腎在臨床上較為多見，膿腎的早期診斷和治療對于防止腎功能的永久性損害和避免敗血癥的發(fā)生十分重要，一旦確診，應(yīng)立即引流和抗感染。傳統(tǒng)結(jié)石合并膿腎的治療原則是經(jīng)皮腎穿刺造瘺，控制感染，保護腎功能;二期應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、位置、結(jié)石數(shù)來確定取石手術(shù)方案或者體外碎石，其目的是避免術(shù)中細菌擴散引起敗血癥，而手術(shù)的擠壓或腎盂內(nèi)高壓是導(dǎo)致病菌擴散的主要因素。因此可以認為，若能避免手術(shù)中對腎臟擠壓或避免腎盂內(nèi)高壓，Ⅰ期手術(shù)治療結(jié)石合并膿腎是完全有可能的［2］。我科采用經(jīng)皮腎鏡Ⅰ期手術(shù)治療的36例結(jié)石合并膿腎患者未出現(xiàn)出血、感染性休克等并發(fā)癥，故加強術(shù)前、術(shù)后每一個環(huán)節(jié)的護理，注重并發(fā)癥的觀察均極為重要，是手術(shù)成功的有力保證。

［1］ 竇 科，冉 清，熊 瑋，等.經(jīng)尿道輸尿管鏡治療結(jié)石梗阻性腎積膿 28 例［J］.西部醫(yī)學(xué)，2008，20(6):1156.

［2］ 周大慶，王 堅，李文剛，等.標準通道經(jīng)皮腎鏡Ⅰ期治療結(jié)石性膿腎［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，29(7):1417－1419.

［3］ 王海梅，王占琴.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)護理體會［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，32(15):2128 －2129.