老年人微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后精神障礙的原因分析及對策▲

潘小清 羅 捷 王 堅 余小祥 周大慶

(解放軍三O三醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)已成為治療復雜性上尿路結(jié)石的首選方法。其具有取石速度快、結(jié)石取凈率高、手術(shù)時間短、步驟簡化、適應范圍廣等優(yōu)點，但術(shù)后發(fā)生精神障礙的發(fā)病率也在不斷地增加［1］。因此對術(shù)后精神障礙的充分認識，有助于PCNL患者術(shù)后的恢復，提高其生活質(zhì)量。為了探討影響老年人PCNL術(shù)后精神障礙發(fā)生的因素并制定相應的護理對策，我們對行PCNL術(shù)的312例老年患者進行觀察總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年1月至2012年6月在我院行PCNL的老年患者312例，其中男性200例，女性112例;年齡60～82歲，平均 (70．2±8．6)歲。單側(cè)腎結(jié)石132例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石180例。其中既往有高血壓病史48例，糖尿病史23例。排除禁忌證(全身功能不能耐受者、有出血傾向者除外)和既往有腦部器質(zhì)性疾病、精神病史患者。采取的手術(shù)方式為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。麻醉方式為硬膜外麻醉或全麻，手術(shù)時間一般在90 min左右結(jié)石基本取出。

1．2 術(shù)前焦慮程度的評估 采用Zung焦慮自評量表(SAS)進行評估。術(shù)前1～2 d進行問卷評估，采用1～4級評分 (1．完全沒有;2．有些;3．中等程度;4．非常明顯)，得分范圍20～80分，分數(shù)越高說明焦慮越重。

1．3 術(shù)后精神障礙的診斷標準 按照美國精神病學會診斷標準:①對環(huán)境的意識減退且有轉(zhuǎn)移，集中和保持環(huán)境刺激的注意力下降;②至少出現(xiàn)下列2項者:知覺障礙，語言不連貫，睡眠清醒節(jié)律失調(diào)，神經(jīng)運動性活動增加或減少;③定向失調(diào)和記憶減退;④臨床表現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時、數(shù)日，有時1d內(nèi)有波動;⑤有手術(shù)、麻醉史［2］。

2 結(jié)果

2．1 基本情況 本組312例患者中有25例術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀，發(fā)生率為8．01%。其中60～70歲10例，＞70歲15例;手術(shù)時間＞90 min 15例，＜90 min 10例;合并基礎疾病18例(合并高血壓13例、糖尿病5例);術(shù)后發(fā)生低氧血癥導致精神障礙4例。

2．2 臨床表現(xiàn) 術(shù)后精神癥狀持續(xù) 1～4 d，平均(46±20)h。15例患者表現(xiàn)為躁狂型，出現(xiàn)不同程度的煩躁不安、胡言亂語、幻聽、幻視、神志欠清、地點人物定向力障礙、思維混亂無邏輯、對答不切題等腦功能障礙癥狀。7例抑郁型患者表現(xiàn)為情緒低落，表情淡漠，少言寡語，多眠嗜睡，食欲欠佳等。3例患者表現(xiàn)為混合型，躁狂與抑郁狀態(tài)交替出現(xiàn)。

2．3 轉(zhuǎn)歸 所有術(shù)后精神障礙患者通過心理疏導、加強護理及相關(guān)藥物治療，上述癥狀均于3～7 d消失，均痊愈出院。

2．4 護理對策

2．4．1 心理護理 術(shù)前了解患者既往有無腦部器質(zhì)性疾病及精神病陽性家族史。由于泌尿結(jié)石不僅對軀體帶來嚴重不適，而且嚴重影響老年患者的精神、心理狀況，需加強術(shù)前健康宣教，用通俗易懂的語言向老年患者詳細講解手術(shù)治療的必要性和可靠性及安全措施，給他們以足夠的心理支持，并對手術(shù)預后作出正確的判斷，增強患者的信心，消除住院及手術(shù)的恐懼感。由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、監(jiān)護儀噪音等影響［3］，術(shù)后常規(guī)留置導尿管、腎瘺管、雙J管等，要求患者減少活動，體位相對固定，這些因素均致使患者精神緊張，影響其睡眠，容易誘發(fā)術(shù)后精神障礙的發(fā)生。因此護士應耐心向患者介紹手術(shù)完成情況，給患者反饋有積極意義的信息，增強信心。對術(shù)后躁狂型的患者，要盡量滿足治療和護理的要求，增強患者的自信感和自我駕馭感，從而配合治療［4］。對抑郁型精神障礙的患者，要經(jīng)常給予心理開導，條件允許的情況下可讓家屬探視，減輕患者的孤獨感。另外，要消除患者家屬顧慮，取得家屬的理解、配合和支持。

2．4．2 安全護理 PCNL術(shù)后需臥床休息，常規(guī)留置導尿管、雙J管及腎造瘺管。護士應告訴患者各留置管道及體位的重要性，有效約束躁動而勸說仍不能緩解的患者。同時還應時刻注意患者的意識、情感及行為方面有無異常，以便及早處理。請神經(jīng)內(nèi)科及精神科醫(yī)生對患者進行臨床診治，必要時通過頭顱CT檢查、血糖測定、查電解質(zhì)及血氣分析，以排除腦器質(zhì)性病變、低血糖、糖尿病酮癥酸中毒及肺性腦病引起的精神障礙，立即停用可以誘發(fā)藥源性精神失常的藥物，給予常規(guī)吸氧、監(jiān)護及予氟哌啶醇、鎮(zhèn)靜催眠等藥物治療。

2．4．3 管道及疼痛的護理 要確保各引流管固定并通暢，防止扭曲。定時擠捏腎造瘺管，嚴密觀察腎造瘺管敷料情況，確保引流管通暢，消除患者緊張情緒。當腎造瘺管短時間引流出較多鮮紅血，可囑病人絕對臥床休息，或給予止血藥物及夾閉腎造瘺管［5］，密切觀察病人血壓、心率的變化。輸尿管留置雙J管可能出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急等膀胱刺激癥狀，應密切觀察處理并安撫不良情緒。囑患者多飲水，必要時予膀胱沖洗。對于疼痛的患者，重視患者的主訴，觀察其情緒的變化，要加強觀察分析，正確評估疼痛的程度。與患者建立相互信賴的友好關(guān)系，分散其注意力，采取積極的暗示療法提高其痛閾，以減輕或緩解患者的疼痛。遵醫(yī)囑對疼痛不能耐受者給予止痛藥物或使用鎮(zhèn)痛泵，以減輕疼痛［6］。

2．4．4 防止意外發(fā)生 術(shù)后精神障礙的患者常出現(xiàn)幻覺、妄想等精神異常行為，導致自行拔管、傷人(他傷、自傷)、自殺、毀物、逃跑等。因此，護理人員應保持警惕性并設專人護理，必要時給予有效的肢體約束，防止墜床、自傷和拔管等，同時向家屬做好解釋工作，以取得理解和支持。在治療過程中，由于黏膜損傷或引流管的支架管刺激可出現(xiàn)輕微的出血或血尿，會對精神障礙患者造成情緒激動、精神緊張，導致躁動、自傷情節(jié)并對醫(yī)護人員有敵對性，故護理應加強術(shù)區(qū)及各管道的觀察。如果患者腰腹部腫脹明顯，并觸及腫塊，術(shù)區(qū)引流量多且顏色較深，則應強行讓患者絕對臥床休息5～7 d，并給予抗抑郁治療或鎮(zhèn)靜。

3 討論

隨著我國逐漸步入老齡化社會，老年復雜性腎結(jié)石患者亦逐年增多。因PCNL的微創(chuàng)效果，使許多原來放棄手術(shù)治療的老年人也選擇了PCNL。但這類人群病程長，體質(zhì)虛弱，且多合并其他系統(tǒng)疾病，手術(shù)耐受力差，手術(shù)風險較大，術(shù)后精神障礙發(fā)病率也比較高。有文獻報道老年人術(shù)后精神障礙發(fā)病率為8% ～70%［7］，也有學者認為POP是多因素協(xié)同的結(jié)果［8］。饒佳華等［9］認為神經(jīng)元可塑性受抑、神經(jīng)元的受損和中樞神經(jīng)遞質(zhì)的穩(wěn)態(tài)失調(diào)是其發(fā)病機制之一。湯天軍等［10］也認為POP與中樞神經(jīng)功能減退及老年人血流動力學調(diào)控能力差有關(guān)。王秀群、劉燕潔等［11，12］發(fā)現(xiàn)POP和麻醉藥物殘余作用有關(guān)。

我們的研究結(jié)果表明，POP的發(fā)生與老年患者的年齡、手術(shù)時間、術(shù)后低氧血癥、高血壓病及糖尿病史有關(guān)。術(shù)后精神障礙發(fā)生率隨著年齡的增長明顯增高，全麻患者術(shù)后精神障礙的發(fā)生率明顯低于腰硬聯(lián)合麻醉，精神障礙發(fā)生率隨著手術(shù)時間的延長而升高。本觀察中，25例并發(fā)術(shù)后精神障礙患者中18例合并基礎疾病，其中高血壓13例、糖尿病5例，提示術(shù)前合并基礎疾病可能是老年患者術(shù)后發(fā)生精神障礙的又一危險因素。提示POP發(fā)生的原因是多方面的，是多因素協(xié)同作用的結(jié)果。

本組通過對基礎疾病進行術(shù)前積極治療，術(shù)前采用焦慮自評量表進行評估，加強圍手術(shù)期的心理護理，預防低氧血癥，避免使用引起精神障礙的藥物，控制血壓和血糖，就可以減少POP的發(fā)生。術(shù)中改善操作技巧，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后低血氧等圍手術(shù)期危險因素，對預防術(shù)后精神障礙的發(fā)生、提高老年患者術(shù)后生活質(zhì)量，有積極的重要意義。

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