腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理▲

陳二玲 鄭建敏 黃一華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，南寧市 530021)

先天性無陰道為雙側(cè)副中腎管發(fā)育不全或雙側(cè)副中腎管尾端發(fā)育不良所致[1]。因無陰道嚴重影響女性的婚姻及生活，臨床治療中需給患者塑造一個符合生理需求的人工陰道，解決患者婚后性生活等問題。隨著腹腔鏡在婦科疾病的應(yīng)用范圍日益廣泛，我科自2009年以來由開腹行腹膜代陰道成形術(shù)改進為腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)，此術(shù)式因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但也存在著一定的術(shù)后并發(fā)癥。在腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)術(shù)后護理工作中，如何及早發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥并給予及時正確的治療和護理相當(dāng)重要。

1 臨床資料

1.1 一般情況 我科2009年2月至2012年12月共收治35例無陰道患者，年齡在21～38歲，平均年齡25.3歲，未婚33人、已婚2人，26例患者因青春期無月經(jīng)來潮就診，9例因青春期無月經(jīng)來潮伴周期性腹痛就診。檢查外陰發(fā)育正常，女性第二性征正常，3例無陰道口，32例可見陰道口都有一長約2～4 cm不等的短淺陰道盲端，家族中均無同類病史。B超檢查9例為始基子宮、21例子宮缺如、5例有苗勒管遺跡。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前按常規(guī)抽血檢查以及B超、心電圖、拍胸正位片的檢查確保均無手術(shù)禁忌，并做好皮膚、腸道及膀胱的準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方法 ①形成人工陰道腔穴:患者取膀胱截石位，全麻滿意后于前庭中央作一橫淺弧形切口至雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)，長約5 cm。以金屬導(dǎo)尿管和助手的雙手分別深入膀胱和直腸作為引導(dǎo)，血管鉗和手指分離尿道膀胱直腸間隙，剪開中間致密組織，繼續(xù)分離，直到形成寬5 cm、長10 cm的人工陰道穴道。②制備游離盆腔腹膜:腹腔鏡下在腹膜皺襞上緣正中作橫切口，長約5 cm，向下游離疏松結(jié)締組織。盆腔腹膜充分游離后，在腹膜緣的前后左右各縫7號絲線1針，留作牽引。③縫合人工陰道口:通過牽引線將游離的盆腔腹膜由人工腔穴牽出，覆蓋人工腔穴壁，直達人工陰道口，以4-0可吸收線間斷縫合。雙層縫合人工陰道頂端腹膜，形成人工陰道頂端。術(shù)畢人工陰道穴道放置陰道填充物。

1.3 效果 35例無陰道患者接受了腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)，有4例出現(xiàn)上腹肋部疼痛、1例外陰腫脹、2例皮下氣腫，無人工陰道頂破裂及人工陰道狹窄和粘連、閉鎖。

2 并發(fā)癥的觀察和護理

2.1 肋部、肩背部疼痛 此為腹腔鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥。目前腹腔鏡的人工氣腹首選二氧化碳，肋部、肩背部疼痛可能是由于腹腔鏡手術(shù)時間長、手術(shù)中氣腹壓力過高及二氧化碳氣體殘存在腹腔中刺激膈神經(jīng)的終末細支所致[2]。一般疼痛于術(shù)后第1天以后逐漸緩解，疼痛嚴重時指導(dǎo)病人采取膝胸臥位，讓二氧化碳氣體向盆腔聚集，同時給予氧氣吸入3 l/min增加組織血氧含量，促進O2和CO2交換，減少二氧化碳氣體對肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)及膈肌的刺激，減輕癥狀，也可按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛。

2.2 術(shù)后出血 輕者為穿刺孔傷口出血，術(shù)后6 h穿刺孔的傷口壓沙袋，注意觀察穿刺孔傷口有無滲出及皮下血腫，保持腹部傷口敷料干燥。重者可發(fā)生內(nèi)出血休克，內(nèi)出血是腹腔鏡術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥。其原因多為術(shù)中意外損傷或電凝血管不嚴引起。因此術(shù)后要嚴密觀察生命體征和記錄患者術(shù)后尿量，如病人腹痛嚴重、腹部隆起、血壓下降、心率加快或引流管出血量增多且色澤鮮紅，應(yīng)考慮有內(nèi)出血的可能，應(yīng)及時建立靜脈通路遵醫(yī)囑給予補液及止血藥治療，積極協(xié)助醫(yī)生處理。

2.3 皮下氣腫 皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)的特有并發(fā)癥，多發(fā)生在軀干皮膚。由于腹腔內(nèi)壓力增高，二氧化碳氣體從氣針處分散于皮下或致氣腹時直接灌入皮下所致，按壓患者的皮膚有捻發(fā)感。術(shù)后患者返回病房后給予氧氣吸入3 l/min持續(xù)6 h，術(shù)后24 h鼓勵患者下床活動，促進血液循環(huán)，二氧化碳氣體可自行消失。

2.4 人工陰道頂破裂 導(dǎo)致人工陰道頂破裂常見的原因有術(shù)中陰道頂封閉不夠[3]、炎癥致局部愈合不良或切口未完全愈合而模具放入過深，壓迫陰道頂端引起缺血壞死[4]。放置模具時有無底感，需警惕人工陰道頂破裂。一旦發(fā)現(xiàn)陰道頂破裂，安慰患者，穩(wěn)定情緒，囑患者臥床休息，禁用腹壓及增加腹壓的動作。觀察患者有無腹痛及腹痛的部位、程度、疼痛的性質(zhì)和外陰有無腸管脫出，并積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，進行再次手術(shù)。

2.5 人工陰道狹窄和粘連、閉鎖 防止人工陰道狹窄和粘連、閉鎖是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。正確放置陰道模具是防止人工陰道狹窄和粘連、閉鎖的關(guān)鍵。術(shù)后要防止陰道填充物滑出，7 d后取出陰道填充物放置陰道模具。注意保持外陰清潔，每天用1/5 000呋喃西林溶液沖洗陰道，連續(xù)3 d，嚴格無菌操作，防止感染。觀察模具有無脫出，若有脫出應(yīng)及時插入所需深度。因放置陰道模具時間較長，因此必須教會患者正確放置陰道模具。正確放置陰道模具須每日換模一次，更換下的模具先用清水沖洗，用1/1 000的洗必泰溶液浸泡8 h以上，使用模具時前端涂上求偶素油，放置時取仰臥屈膝位，將模具順陰道走向先向下、后平行慢慢向前推送，直至模具前端貼近陰道頂不能再向前推送為止，放置后模具外端與陰道口相平并用衛(wèi)生帶固定。如人工陰道放置模具時疼痛、出血、困難時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，檢查人工陰道有無狹窄和粘連、閉鎖等。

2.6 外陰腫脹 由于外陰部皮膚黏膜下組織疏松、血管豐富，手術(shù)創(chuàng)傷及人工陰道模具的放置壓迫可導(dǎo)致外陰腫脹。腫脹局部皮膚變薄、易破損，告知患者勿搔抓或用表面粗糙物品摩擦，保持外陰皮膚干燥、完整。同時用40%硫酸鎂甘油濕敷外陰，每日兩次，每次20 min，達到消腫目的。紅外線照射可促進局部組織血液循環(huán)，加快組織的修復(fù)，促進水腫吸收。

3 小結(jié)

腹腔鏡在婦科的應(yīng)用范圍日益廣泛，他具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、腹部切口美容效果好等優(yōu)點[5]。腹膜具有吸收、分泌、防御的功能，愈合能力強，接觸面光滑，彈性好，受激素影響可鱗狀上皮化[6]，與正常陰道黏膜相似，是重建陰道理想的覆蓋物。因此腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)是先天性無陰道最好治療手段之一，能給患者塑造一個符合生理需求的人工陰道，使患者婚后能過正常性生活。但是這種微創(chuàng)手術(shù)也有不足之處，同樣易產(chǎn)生并發(fā)癥。如出現(xiàn)人工陰道狹窄和粘連、閉鎖等嚴重的并發(fā)癥就意味手術(shù)失敗。術(shù)后嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)問題，給予及時正確的治療和護理，是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。本組病人經(jīng)過正確的治療和細致的護理，無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]豐有吉，沈 鏗.婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:7.

[2]錢火紅，邱 群，徐 琴，等.63例腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的臨床觀察和護理[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1999，20(11):927－928.

[3]劉春燕，郎景和，孫大為，等.腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2006，15(5):353 －355.

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[5]李光儀，馮 虹.腹腔鏡全子宮切除357例分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，1999，5(4):28 －29.

[6]冷金花，郎景和，李華軍.腹腔鏡下盆腔腹膜陰道成形術(shù)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(12):844.