驅(qū)血帶輔助下閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折

韋榮勇 胡偉強(qiáng) 譚志平 吳 寧 徐光崇 徐光彩 李狄洪 柴世良

(廣西貴港市平南同安骨傷醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，平南縣 537300)

脛骨骨折是臨床常見(jiàn)的長(zhǎng)管狀骨折之一，約占10%[1]，絕大多數(shù)為脛腓骨雙骨折，脛骨全長(zhǎng)1/3面位于皮下，軟組織覆蓋少，多伴有廣泛的軟組織損傷，骨滋養(yǎng)血管的破壞而導(dǎo)致骨局部軟組織的缺血壞死、骨延遲愈合、骨不連。骨折的治療上方法諸多，Küntscher(1968)最早采用交鎖髓內(nèi)釘治療四肢長(zhǎng)骨骨折以來(lái)，交鎖髓內(nèi)釘逐漸成為治療脛骨骨折的主流。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)定固定又以損傷小、創(chuàng)傷少、固定牢固、應(yīng)力遮擋小、骨折愈合率高、感染率低等優(yōu)點(diǎn)得到了同行們的推崇。我院2008年1月至2011年1月采用驅(qū)血帶輔助下閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折48例49肢，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例49肢，其中男28例29肢，女20例;年齡20～72歲(平均32.1歲)，均為閉合性骨折。按Muller AO骨折分類法:A型25例26肢，B型16例，C型7例。受傷至手術(shù)時(shí)間:3 h至8 d，平均4.2 d。其中有2例伴有腓總神經(jīng)受傷癥狀，經(jīng)脫水營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療癥狀消失;8例伴有不同程度的心腦血管疾病。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)小腿有明顯腫脹或受傷超過(guò)24 h，估計(jì)術(shù)中牽引復(fù)位困難者，先行跟骨牽引，在牽引復(fù)位的同時(shí)根據(jù)X線片及健側(cè)肢體的測(cè)量指導(dǎo)選擇髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度和大小。對(duì)腫脹者予20%甘露醇250 mL靜滴，2次/d(相隔2 h)連續(xù)使用3～5 d。術(shù)前30 min常規(guī)使用頭孢二代抗生素一次。手術(shù)使用器械是中美合資杭州艾迪爾醫(yī)療器械有限公司脛骨交鎖髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法 本組病例全部采用硬膜外連續(xù)麻醉進(jìn)行手術(shù)，患者仰臥位。手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾蓋單，驅(qū)血帶驅(qū)血，使用空氣止血帶止血。先行手法復(fù)位，C-型臂X線透視下復(fù)位良好固定，在骨折端用小方巾做襯墊，驅(qū)血帶反復(fù)加壓捆扎包扎骨折端，同時(shí)屈膝90°助手固定。術(shù)者在髕韌帶正中做一縱行切口約3 cm，牽開(kāi)髕韌帶后在脛骨結(jié)節(jié)上方找出“斜坡”開(kāi)路至骨髓腔。將選擇好的主釘接手柄及打拔器沿著開(kāi)口骨道插進(jìn)髓腔，通過(guò)骨折端至遠(yuǎn)端髓腔。如在通過(guò)骨折端有困難可適當(dāng)利用主釘調(diào)整順利通過(guò)至骨折遠(yuǎn)端。C-型臂X線透視確定后安裝定位桿及遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，在遠(yuǎn)端用2枚鎖定釘固定，利用打拔器倒打讓骨折端適當(dāng)加壓。安裝近端瞄準(zhǔn)器，用1～2枚鎖定釘固定。安裝尾釘，活動(dòng)關(guān)節(jié)良好，再次透視確定后，分層縫合切口。術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用頭孢二代抗生素2次/d，2～3 d。第2天可進(jìn)行股四頭肌收縮及踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈(踝泵)主動(dòng)功能鍛煉;第3天開(kāi)始有限的CPM鍛煉;1周后開(kāi)始扶拐下非負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后3周后開(kāi)始逐漸負(fù)重活動(dòng)，8～12周達(dá)全負(fù)重活動(dòng)。

1.5 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線片，了解骨痂形成和內(nèi)固定情況，觀察膝關(guān)節(jié)功能下肢行走等情況。根據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[2]和Tenny和 Wiss評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)估療效[3]。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間為30～90 min，平均40 min;出血量10～120 mL，平均50 mL。手術(shù)切口均為甲級(jí)愈合。48例病例中，46例獲得隨訪，時(shí)間為6～36個(gè)月，平均15.5個(gè)月。術(shù)后一期愈合42例43肢，3例延遲愈合，及時(shí)拔除一端鎖釘后經(jīng)靜力固定變動(dòng)力固定方法處理，2例達(dá)骨性愈合，1例出現(xiàn)骨不連后改切開(kāi)復(fù)位鋼板固定加取自體骨植后達(dá)骨性愈合。臨床愈合時(shí)間平均4.8個(gè)月。X線骨痂明顯，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)好，無(wú)膝關(guān)節(jié)痛，無(wú)切口感染，無(wú)主釘斷裂。本組所有病例HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均在 85分以上，優(yōu)良率 100%。Tenny和Wiss評(píng)分平均93分，有3例膝關(guān)節(jié)輕度疼痛不適，取釘后恢復(fù)正常，步態(tài)分均為正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)良以上。

3 討論

治療脛骨骨折方法很多，對(duì)于穩(wěn)定行骨折及移位較小的骨折，傳統(tǒng)的手法復(fù)位、石膏外固定，骨折愈合率高，但待骨折愈合后拆除石膏時(shí)，關(guān)節(jié)功能鍛煉是很痛苦的事情，往往容易造成或多或少的后遺癥。對(duì)移位明顯的骨折必須行手術(shù)治療，由于脛骨的特殊解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，開(kāi)放行手術(shù)勢(shì)必會(huì)加重局部軟組織的損傷，增加了不愈合和延遲愈合的機(jī)會(huì)。根統(tǒng)計(jì)，脛骨干骨折后發(fā)生的骨不連為5%，延遲愈合率發(fā)生率更高，而且主要是醫(yī)源性因素所致[4]。

隨著生物力學(xué)在骨科的廣泛應(yīng)用，脛骨骨折的治療逐漸向間接復(fù)位和微創(chuàng)固定過(guò)渡。交鎖髓內(nèi)針技術(shù)逐漸發(fā)展成為治療長(zhǎng)骨干骨折的主流技術(shù)[5]。交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用在國(guó)內(nèi)外均有較長(zhǎng)歷史，符合生物力學(xué)原理，被稱為“生物性”內(nèi)固定技術(shù)[6]，具有對(duì)骨折端血運(yùn)損傷小、固定牢固、應(yīng)力遮擋小、能早期功能鍛煉、感染率低等更多優(yōu)點(diǎn)[7]。閉合復(fù)位能維持原有的組織結(jié)構(gòu)，不會(huì)引起骨碎塊與骨膜的分離，盡可能地保護(hù)骨折及周圍的血液循環(huán)，促進(jìn)了骨折的愈合。

3.1 技術(shù)要求較高 該技術(shù)要求醫(yī)師具有相當(dāng)?shù)拈_(kāi)放復(fù)位手術(shù)及閉合手法復(fù)位的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)需要助手與術(shù)者的密切配合。其中閉合復(fù)位后是難點(diǎn)之一，最難的是復(fù)位后如何固定住讓主釘順利打入。經(jīng)常出現(xiàn)復(fù)位成功后由于維持復(fù)位不穩(wěn)定，導(dǎo)致主釘無(wú)法插入，或者成角、旋轉(zhuǎn)等諸多問(wèn)題。我們利用驅(qū)血帶來(lái)復(fù)位固定，將復(fù)位好的骨折固定，為主釘順利置入提供必要的條件。有很多病例由于損傷時(shí)骨折的移位，骨折端對(duì)周圍的軟組織形成的壓迫出現(xiàn)腫脹、淤血。軟組織條件本來(lái)就不好，再加上在術(shù)中骨折復(fù)位后固定不牢而反復(fù)的操作、擠壓，軟組織損傷進(jìn)一步加重，術(shù)后出現(xiàn)皮膚潰爛、壞死者也屢見(jiàn)不鮮。

3.2 膝關(guān)節(jié)疼痛問(wèn)題的體會(huì) ①進(jìn)釘部位的選擇在脛骨結(jié)節(jié)的正上方髕韌帶上的后方“斜坡”平面，在進(jìn)主釘?shù)耐瑫r(shí)考慮倒打加壓后主釘尾部的位置。釘冒最好不要突出骨皮質(zhì)，否則在膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)極容易與髕韌帶相互摩擦出現(xiàn)膝痛癥狀。②在髕韌帶切開(kāi)時(shí)就要注意是分層切開(kāi)和分層縫合。應(yīng)特別注意的是髕腱外膜的縫合一定要小心謹(jǐn)慎，嚴(yán)密縫合。術(shù)中保持屈膝90°以上，避免在打釘過(guò)程中壓迫髕骨及損傷周圍的軟組織。③術(shù)后提早介入膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)訓(xùn)練。

3.3 閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定優(yōu)點(diǎn) ①閉合復(fù)位能保留骨折端的血腫，早期的組織損傷能釋放出大量的活性物質(zhì)在血腫里，對(duì)骨折的愈合極為有利。骨折端不開(kāi)放，在骨折時(shí)候許多骨松質(zhì)、骨屑保留在骨折端周圍，內(nèi)含有豐富的生長(zhǎng)因子、骨形態(tài)蛋白、趨向因子，具有良好的引導(dǎo)性，具備了促進(jìn)骨折愈合的各種優(yōu)點(diǎn)[8]。②閉合復(fù)位穿釘盡可能保留了骨膜的完整性，不會(huì)引起骨碎塊與骨膜的分離，又不破壞已受傷的骨外膜的血運(yùn)及周圍軟組織，加快骨折愈合速度，提高骨折愈合率;③從力學(xué)因素看，負(fù)載分擔(dān)裝置最大限度地避免了剪力、扭曲力等有害應(yīng)力，而且有效地克服了應(yīng)力遮擋并控制旋轉(zhuǎn)，使骨折在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境中愈合，加速了骨折愈合時(shí)間，克服了鋼板外固定器所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松，骨缺損等問(wèn)題[9]。髓內(nèi)釘固定屬于彈性固定，骨折端仍有微小活動(dòng)，能維持足夠的強(qiáng)度并保持骨折愈合過(guò)程所需的生理應(yīng)力，刺激骨痂生長(zhǎng)，提高骨痂質(zhì)量。④微創(chuàng)手術(shù)切口小、失血少，再加用空氣止血帶控制出血，無(wú)需輸血，避免血源性并發(fā)癥發(fā)生，節(jié)省血源及住院費(fèi)。⑤微創(chuàng)切口瘢痕小，外觀影響不大，感染率低。⑥使用的手術(shù)器械簡(jiǎn)單，操作方便，實(shí)用性強(qiáng)。

3.4 放射輻射的危害值得重視 為了減少放射線對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者損害，我們采用多項(xiàng)的防護(hù)措施?；颊叩母共恳陨峡捎勉U板遮擋;醫(yī)護(hù)人員穿鉛衣，或需要透視時(shí)，用鉛板遮擋;另一方面在術(shù)中盡量減少透視的次數(shù)，一般透視4次，即在閉合復(fù)位之時(shí)、主釘通過(guò)骨折線之后確認(rèn)、遠(yuǎn)端鎖定后進(jìn)行加壓時(shí)、手術(shù)完畢?；旧喜辉赬線直接暴露下操作，減少了X線的污染。

3.5 手術(shù)要注意的幾個(gè)問(wèn)題 ①手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。筆者認(rèn)為受傷后8 h以內(nèi)或者是4～7 d待水腫消退后。4 h內(nèi)是手術(shù)的“黃金時(shí)間”，因?yàn)樗鑳?nèi)釘固定不會(huì)占用小腿間室的空間，閉合復(fù)位對(duì)軟組織的損傷很小，對(duì)軟組織腫脹不會(huì)有太大的影響。相反地，骨折固定制動(dòng)后減少了骨折端對(duì)周圍軟組織的壓迫，對(duì)控制水腫有很大的幫助。②髓內(nèi)固定的選擇上擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓在本質(zhì)上是一樣的[10]。目前普遍認(rèn)為閉合骨折的微創(chuàng)治療用直徑小的(8～10 mm)較為理想。本組病例均用非擴(kuò)髓的直徑8.4～9.2 mm者，均能達(dá)到理想效果。③堅(jiān)持靜態(tài)和動(dòng)態(tài)固定相結(jié)合的原則。靜態(tài)的堅(jiān)強(qiáng)固定，使骨折端缺乏持續(xù)的應(yīng)力刺激，造成一定的應(yīng)力遮擋，有時(shí)候可影響骨折愈合的進(jìn)程。動(dòng)態(tài)固定屬于彈性固定的范疇，存在易成角，不穩(wěn)定，不能早期負(fù)重等缺點(diǎn)。筆者的體會(huì)先是靜態(tài)固定，觀察骨折骨痂的生長(zhǎng)情況。若術(shù)后3個(gè)月拍片骨痂生長(zhǎng)不滿意的時(shí)候，可以拔除一端的鎖釘，將靜態(tài)固定改為動(dòng)態(tài)固定，并囑患者早期負(fù)重，以增加骨折斷的壓應(yīng)力，刺激骨痂生長(zhǎng)，促進(jìn)骨折愈合[11]。④閉合復(fù)位時(shí)，只求肢體無(wú)短縮、無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形即可，不應(yīng)強(qiáng)求骨折塊解剖復(fù)位[12]。特別是B和C骨折，一味追求解剖復(fù)位而反復(fù)進(jìn)行操作，勢(shì)必加重軟組織的損傷而影響血運(yùn)及預(yù)后。⑤如遇到復(fù)位困難者，考慮軟組織嵌頓或骨塊難以復(fù)位阻擋主釘進(jìn)入者也可以適當(dāng)在骨折端作小切口輔助復(fù)位;懷疑有重要神經(jīng)血管損傷，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行開(kāi)放探查手術(shù)。

綜上所述，驅(qū)血帶輔助下閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折對(duì)患者血運(yùn)損傷小，固定牢固，應(yīng)力遮擋小，骨折愈合快，功能鍛煉早，并發(fā)癥少，手術(shù)設(shè)備器械簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)，是一種較為理想治療方法，值得推廣應(yīng)用。

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