窄帶成像內(nèi)鏡檢查及鉗取梨狀窩腫物病理標本的配合與護理▲

劉春紅 張金桃 夏 輝 何 寧 蘭桂萍 翁敬錦 韋柳群

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸腫瘤科，南寧市 530021)

窄帶成像(narrow band imaging，NBI)內(nèi)鏡是近年發(fā)展起來的一種新的內(nèi)鏡下成像技術(shù)，其通過光學效應清晰顯示黏膜表面及黏膜表面微血管發(fā)生的形態(tài)學變化，能夠明顯提高病變檢出的敏感性和病變性質(zhì)判斷的準確性，是發(fā)現(xiàn)和診斷早期咽喉部惡性腫瘤的關(guān)鍵手段[1]。我科于2011年5月至2011年12月對30例因咽喉部異物感、痰中帶血而住院的咽喉部腫物待查患者行NBI內(nèi)鏡檢查及梨狀窩腫物活檢術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例行 NBI內(nèi)鏡檢查的患者中，男28例，女2例，年齡36～74歲，中位年齡54歲。均因咽喉部異物感或不適感，痰中帶血，伴或不伴有聲嘶，間接喉鏡檢查不能清楚觀察咽喉部而收入院進一步檢查和治療。

1.2 方法 采用OLYMPUS CV180型電子鼻咽喉鏡及配套顯像系統(tǒng)進行檢查。檢查前常規(guī)應用1%丁卡因+1%麻黃素混合溶液收縮鼻腔，應用1%丁卡因溶液對咽喉部黏膜進行表面麻醉2次，每位患者的安全劑量范圍為2～3 mL?；颊呷⊙雒嫫脚P位。檢查醫(yī)生站在患者頭部進行操作，在電視監(jiān)視下，經(jīng)鼻腔輕輕插入鏡子，經(jīng)過鼻咽、口咽、咽喉部依次檢查鼻腔、鼻咽、會厭、會厭谷、杓會厭皺襞、聲帶、梨狀窩和環(huán)后區(qū)，各個區(qū)域均采集圖像，然后切換成NBI模式，重新對以上部位進行采圖，再對白光和NBI內(nèi)鏡模式下發(fā)現(xiàn)的病變采集代表性的圖片，然后對梨狀窩可疑腫物進行活檢。采用一次性活體取樣鉗通過NBI電子鼻咽喉鏡活檢孔配合醫(yī)生鉗取可疑組織送病理檢查。護士站在患者的右側(cè)，手持活檢鉗操作柄，密切注視電視圖像，當電子鼻咽喉鏡鏡頭靠近梨狀窩腫物時，推送活檢鉗使鉗端超過鏡頭約0.5 mm，打開活檢鉗鉗端，囑患者吸一口氣，然后發(fā)一聲長長的“Yi”音，將梨狀窩充分暴露，由醫(yī)生將張開的活檢鉗緊貼梨狀窩腫物，護士隨即通過活檢鉗柄穩(wěn)、準、輕地把鉗咬合，將組織連同電子鼻咽喉鏡一起退出鼻腔，取下病理組織后再將活檢鉗退出活檢孔。將取下的組織標本在術(shù)者的注視下放入0.9%氯化鈉注射液的一次性治療碗中，注意勿擠壓組織，然后重復2～3次，鉗取足夠量的活檢組織標本，最后收集所有鉗取的組織放入裝有10%甲醛溶液的活檢瓶中送病理檢查。

1.3 結(jié)果 30例患者經(jīng)我院病理科病理確診為梨狀窩鱗狀細胞癌28例，1例鱗狀上皮中度－重度非典型增生，1例2次活檢均診斷為黏膜慢性炎癥。

2 護理

2.1 NBI檢查前準備

2.1.1 儀器及用物準備 打開工作站電腦，接好NBI電子鼻咽喉鏡光源和顯示器的電源，將消毒好的電子鼻咽喉鏡接上鼻咽內(nèi)鏡系統(tǒng)(生產(chǎn)廠家為奧林巴斯醫(yī)療株式會社，型號為CV-180)，并確保其性能良好。一次性鱷魚口活體取樣鉗(生產(chǎn)廠家為南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司，型號MTN-BF-18/12-A-C)一把，備好吸氧、吸痰裝置并接好用物，準備好急救藥品。病理標本瓶1個，過濾紙，一次性治療碗2個，其中1個內(nèi)裝酒精方紗、1個裝0.9%生理鹽水約30 mL。

2.1.2 患者準備 檢查前監(jiān)測患者脈搏、呼吸、血壓的變化，詢問有無藥物過敏史，有無高血壓病史。做好患者的護理健康教育，告知患者檢查流程并做好心理護理，首先向患者講解NBI檢查的目的和意義、安全性高、痛苦小、直觀清晰的優(yōu)點，打消患者疑慮;簡單介紹檢查方法、檢查前準備。介紹表面麻醉劑的起效與持續(xù)時間、鼻咽喉部噴藥后可能引起的不適及應對方法;鏡子檢查時的配合方法及檢查后注意事項。對患者強調(diào)在檢查過程中可能出現(xiàn)不適癥狀的原因與應對方法。協(xié)助醫(yī)生讓患者簽署知情同意書。本組患者均能配合醫(yī)生和護士進行NBI檢查的各項準備工作，3例患者在檢查前監(jiān)測的血壓出現(xiàn)異常，經(jīng)休息和配合服用降壓藥后，次日完成鏡檢和取病理標本工作。

2.1.3 局部表面麻醉準備 麻醉充分是手術(shù)成功的重要保證，在咽喉部麻醉后15 min內(nèi)是手術(shù)的最佳時機，超過這一時限，咽腔敏感度增加，會影響手術(shù)的順利進行[2]。因此護士在麻醉前詢問患者有無麻藥過敏史，注意觀察患者有無過敏現(xiàn)象，必要時監(jiān)測患者的呼吸、脈搏、心率及血壓變化，麻醉成功后患者咽喉有麻澀感[3]，同時囑患者在麻醉過程中注意與醫(yī)生溝通與配合，必要時準予家屬陪護，滿足患者個性化的心理需求，緩解心理壓力。在進行麻醉過程中，護士指導患者張口伸舌，噴藥后口腔閉合并含住藥液，每次間隔3～5 min噴一次，連續(xù)2～3次，直至咽喉部黏膜感覺反射消失。

2.2 檢查中的護理配合 護士在整個鏡檢的過程中需注意光亮度是否適中，鏡面是否清晰，所觀察的黏膜是否附有血液、黏液和分泌物，以及患者是否很好配合等都可能干擾清晰圖像的獲取和活體取樣。當遇到患者梨狀窩有較多分泌物附著時，遵照醫(yī)生的醫(yī)囑，用注射器抽吸0.9%氯化鈉注射液3～5 mL，通過活檢孔注入，將分泌物散開，便于取樣;如患者咽喉部反應較敏感，咽喉部經(jīng)2%丁卡因噴槍噴入表面麻醉效果欠佳時，可用一次性注射器抽取2%丁卡因0.5～1 mL，通過活檢孔注入噴灑于杓會厭皺襞上加強表面麻醉。因此護士須注意觀察患者有無煩躁、出汗、紫紺、呼吸困難等癥狀，隨時準備好應急措施，出現(xiàn)上述癥狀時迅速配合醫(yī)生進行應急處理;時刻為醫(yī)生將鏡子調(diào)整到最佳狀態(tài)，并留意及時協(xié)助擦拭鏡頭黏附物。護士需熟練掌握鼻、鼻咽、口咽及喉咽的解剖結(jié)構(gòu)，與醫(yī)生配合默契，尤其在出血較多時，能迅速提供器械與止血材料，幫助醫(yī)生盡快止血，必要時遵醫(yī)囑使用止血藥。

2.3 檢查后的護理 患者檢查結(jié)束后30 min，護士嚴密觀察生命體征及意識有無變化，觀察是否有丁卡因麻醉藥中毒癥狀，如無異常方可送回病床休息，同時告知患者檢查后可能會出現(xiàn)咽部出血、咽部麻木感，囑其禁飲、禁水1 h，避免用力咳嗽。與病區(qū)內(nèi)責任護士進行床頭交接班，注意觀察其呼吸及局部有無出血等情況，如出現(xiàn)上述情況，則及時報告值班醫(yī)生或主管醫(yī)生進行處理，保證患者的安全。檢查后的NBI電子鼻咽喉鏡按內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004年版)進行消毒處理，用后的一次性活體取樣鉗當患者的面進行毀形，按醫(yī)療垃圾處理。

3 討論

梨狀窩癌是喉咽癌中最常見的一種，占喉咽癌的62% ～87%[4]。由于梨狀窩的解剖位置較隱蔽，大多數(shù)患者早期癥狀不明顯，電子鼻咽喉鏡因其曲度好，光亮強，且有放大作用，可以清晰顯示喉與下咽腔的全貌，利于發(fā)現(xiàn)病變[5]。而NBI電子鼻咽喉鏡則比普通光源電子鼻咽喉鏡具有更大的優(yōu)勢[1]:①通過對病變部位表淺血管的形態(tài)學觀察直觀反映梨狀窩的病變表現(xiàn);②容易確定病變部位及范圍，可指導靶向活檢，減少重復檢查，提高標本的陽性率，縮短診療時間;③縮短住院時間，節(jié)省檢查費用;④具有良好的圖像效果，通過電腦保存圖像，打印圖文報告，是既客觀又直觀的檢查方法，并可動態(tài)觀察客觀記錄病情變化，進行資料的積累和統(tǒng)計，其資料還可用于教學和保存[6]。

咽喉部神經(jīng)支配豐富，感覺十分敏感，應用NBI電子鼻咽喉鏡鉗取活檢組織，充分的表面麻醉，醫(yī)生操作熟練，護士護理及配合默契，是保證活檢成功、活檢結(jié)果準確的重要因素。在操作過程中的處理也非常重要，如因梨狀窩結(jié)構(gòu)不易暴露，而且反復的操作極易刺激患者咽喉部反應，尤其分泌物增多，此時護士配合進行心理護理，引導患者通過調(diào)整呼吸進而放松，發(fā)長“Yi”音充分暴露梨狀窩，醫(yī)生操作時間縮短，可減輕患者痛苦。在遇到分泌物多且分泌活躍時護士可經(jīng)活檢孔注入0.9%氯化鈉注射液沖洗，稀釋分泌物后，醫(yī)生易于清理分泌物，更好的暴露腫物，也避免因分泌物粘附鏡頭，反復將其取出擦拭，從而延長活檢時間。而且部分患者在檢查及活檢過程中，因擔心、害怕等因素導致心理焦慮，應做好心理護理，獲得患者的信任。

因表面麻醉使患者咽喉部神經(jīng)反射遲鈍，活檢結(jié)束后應囑患者1 h內(nèi)禁飲、禁食，避免嗆咳導致誤吸，同時囑患者24 h內(nèi)盡量避免用力咳嗽及咳痰，減少咽喉部出血機會[7]。

[1]倪曉光，賀 舜，高 梨，等.窄帶成像內(nèi)鏡在喉咽癌早期診斷中的應用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2009，10(16):550－554.

[2]黃艷莉，周天明，曾 英.電子喉鏡配合喉息肉鉗在喉部手術(shù)中的應用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(6):276－277.

[3]韋夢燕，陳 爽，溫守寧.電子鼻咽喉鏡下活檢術(shù)患者的圍手術(shù)期護理[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2009，4(5):581 －582.

[4]劉文中，費聲重，李樹春.梨狀窩癌的病理學研究現(xiàn)狀[J].國外醫(yī)學耳鼻咽喉分冊，1995，20(1):26 －29.

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[6]孫廣濱，周水淼，李兆基.計算機電子鼻咽喉鏡在臨床中的應用[J].山東大學基礎醫(yī)學院院報，2002，16(6):325－327.

[7]黃 岳.鼻內(nèi)鏡電視監(jiān)視系統(tǒng)下咽喉部手術(shù)95例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(25):84.