發(fā)揮政府社會管理職能實現(xiàn)對弱勢醫(yī)療群體的保障

采訪/本刊記者 凌燕

發(fā)揮政府社會管理職能實現(xiàn)對弱勢醫(yī)療群體的保障

采訪/本刊記者 凌燕

在我國弱勢群體社會保障體系的建設(shè)進程中， 醫(yī)療保障體制是一個最需引起重視的問題， 政府應該首先承擔起對弱勢醫(yī)療群體的醫(yī)療保障責任。從目前我國整體社會保障發(fā)展現(xiàn)實來看，盡管弱勢群體醫(yī)療保障問題越來越受到學界、政府乃至整個社會的關(guān)注，但未見有力度的實質(zhì)性解決方案。長寧區(qū)政府通過各部門充分調(diào)研后首創(chuàng)的“四醫(yī)聯(lián)動醫(yī)療救助”體系可謂是在這一難點問題上的突破，其所取得的成效對其他地區(qū)有很好的借鑒意義。為了更好地了解這一制度，記者采訪了長寧區(qū)社建辦、衛(wèi)生局、民政局的領(lǐng)導和有關(guān)負責人。

記者：“看病貴、看病難”一直是社會關(guān)注的問題，長寧區(qū)政府是在什么樣的思路下推出“四醫(yī)聯(lián)動”這一醫(yī)療保障機制的？這一機制的產(chǎn)生有什么歷史背景嗎？

答：黨的十八大明確提出了要在改善民生和創(chuàng)新管理中加強社會建設(shè)，民生問題一直是我區(qū)區(qū)委、區(qū)政府高度重視、潛心研究的重要課題之一。長期以來，我區(qū)堅持問題導向、需求導向，在解決困難群眾“看病貴、看病難”的問題上下了很大的功夫。“四醫(yī)聯(lián)動醫(yī)療救助”機制的全稱是“基本醫(yī)療保險+基本醫(yī)療服務(wù)+政府醫(yī)療救助+社會組織醫(yī)療幫扶”，這一機制并不是一時的“拍腦袋”政策，而是在區(qū)內(nèi)各部門充分調(diào)查研究、長期的醫(yī)療救助服務(wù)探索中制定的符合我區(qū)實際的救助政策。政策于2010年10月在全區(qū)推出，但早在2007年我區(qū)在利貧項目的基礎(chǔ)上就開始了探索和試點。當時以仙霞社區(qū)為示范點，原因也是通過項目負責人的基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仙霞街道總戶籍人口73161人，27606戶，低保低收入家庭685戶，占街道總戶數(shù)的2.5%，試點區(qū)域五一、五三、芙一、大金更、虹景5個居委會有7175戶，19048人，分別占街道總數(shù)的26%和26.04%，低保低收入家庭239戶，630余人，占街道低保低收入家庭總數(shù)的34.89%。低保低收入家庭在此區(qū)域相對集中，選擇這個區(qū)域能夠通過利貧項目了解和反映出貧困人群的真正需求。

在具體醫(yī)療救助服務(wù)中，我們確立了四個原則。第一是重點干預原則，即充分利用基線調(diào)查的數(shù)據(jù)及相關(guān)資料，分析五個居委會存在的主要衛(wèi)生問題和貧困人群重要疾病構(gòu)成，將其作為設(shè)計醫(yī)療救助基本服務(wù)內(nèi)容的基礎(chǔ)。通過對貧困人群的醫(yī)療救助，有效提高救助對象利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可行性，以改善救助對象的健康狀況。第二是受益面與受益程度兼顧原則。醫(yī)療救助既要考慮提高受益人群對基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性，又要在一定程度上幫助減少因病致貧。因此，醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容包括預防保健服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)。第三是最低保障原則，即滿足救助對象最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。第四是共同參與決策原則，即政府有關(guān)部門、社區(qū)居民代表、項目組成員都共同參與基本服務(wù)內(nèi)容的選擇和調(diào)整。在醫(yī)療救助程度上遵循三個原則。一為以籌定支、量入為出原則，醫(yī)療救助程度要在保證不超過籌集資金額度的前提下擬定。二為有效性原則，提高服務(wù)利用率，起到有效減輕疾病經(jīng)濟負擔的作用。三為動態(tài)調(diào)整原則，在初步確定目標人群和服務(wù)內(nèi)容后， 通過測算不同補償比例所需費用，直到滿足上述兩條原則為止。具體而言，救助的基本服務(wù)內(nèi)容包括建立家庭保健合同、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健、兒童系統(tǒng)保健、老年人保健、計劃生育技術(shù)指導等基本公共衛(wèi)生服務(wù)；以及門診診療、化驗檢查、配藥、護理、出診和建立家庭病床等基本醫(yī)療服務(wù)。服務(wù)的方式采取全科服務(wù)團隊與貧困人群家庭簽訂約定服務(wù)協(xié)議書，約定服務(wù)協(xié)議書對低保低收入人群健康狀況實行系統(tǒng)的、連續(xù)的管理，滿足其基本的衛(wèi)生保健需求，做到早期發(fā)現(xiàn)健康問題、及時指導、早期診治，提高低保人群的健康水平。并且綜合運用全科門診、咨詢、出診、康復護理、家庭病床等多種形式，實行中心、站點和家庭“三站式”服務(wù)，進行疾病篩查，首先治療常見病、多發(fā)病，對不適宜在社區(qū)治療的疾病，及時轉(zhuǎn)往綜合性和?？漆t(yī)院，實行雙向轉(zhuǎn)診。對已診斷明確、病情相對穩(wěn)定的慢性病繼續(xù)進行康復治療等。通過這一項目的實施，一定程度上提高了貧困人群醫(yī)療服務(wù)的利用水平，縮小醫(yī)療服務(wù)需要與實際利用的差距，同時消除了居民對治療費用的憂慮，改善了居民對社會醫(yī)療公平的看法。

但是，隨著利貧項目救助制度實施的不斷深化，也暴露出一系列問題。比如在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，因“低保+重病或慢性病纏身”陷入極端困境的家庭不在少數(shù)，項目結(jié)束后他們的治療費用又會成為難題。比如有個貧困家庭，先生52歲，下崗10余年，身患高血壓、心臟病、眼疾，無法外出打工，愛人也與單位簽訂了協(xié)保回家，每月家庭靠政府低保補助費維持生活；女兒正在上大學，每年學費1.5萬元，繳費時先向愛人姐姐借、以后慢慢還。低保補助生活費不僅要支撐日常開銷，幾乎天天吃咸菜面包，還要不停還債。利貧項目開展以前他是有病因沒錢不看，通過利貧項目10個月的規(guī)范治療，血壓得到了控制，對疾病的恐懼性大大減輕、對社會更有信心，但是項目結(jié)束后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對他這樣的低保家庭來說解決不了吃藥的問題，長期治療所需費用累計起來，仍使其日常生活難以為繼。其次，在項目實施中，還發(fā)現(xiàn)貧困人群有重復享受來自民政、殘聯(lián)、紅十字會、慈善基金會等多方救助資金的現(xiàn)象。幫困對象有殘疾人、80歲以上老人、無業(yè)人員、民政幫困病人等類型。往往一年未用完，第二年的救助卡又接上，各方籌集的資源被閑置，而且往往這些卡是紙質(zhì)記錄卡，也不便于記賬、統(tǒng)計。第三，由于利貧項目資金是由衛(wèi)生部門一家出，這對貧困人群基本醫(yī)療救助還是有限，因此加大對這一部分人群實施“高級別”救助的力度，就需要把社會企業(yè)、街道、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、紅十字會、慈善基金會等各方資源匯集起來聯(lián)合實施醫(yī)療保障機制。這樣，由衛(wèi)生局、民政局、財政局、醫(yī)保辦四個部門聯(lián)動建立的“四醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)療救助一站式服務(wù)政策就呼之欲出了。

記者：“四醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)療救助一站式服務(wù)，相比之前的利貧項目有哪些進步？其最大的亮點是什么？

答：2009年12月，由民政局牽頭組織和協(xié)調(diào)，財政局、衛(wèi)生局、醫(yī)保辦共同參加制定了《長寧區(qū)關(guān)于對困難人員實施“四醫(yī)聯(lián)動”基本醫(yī)療保障的意見》和《關(guān)于困難人員享受“四醫(yī)聯(lián)動”基本醫(yī)療保障的實施細則（試行）》，這一政策改變了以往政策的事后救助，時效性低；大重病、慢性病救助，救助內(nèi)容有限；醫(yī)療救助只救助住院，不救助門診費用；臨時性救助，無長效性等的局限性。它將“基本醫(yī)療保險”、“基本醫(yī)療服務(wù)”、“政府醫(yī)療救助”及“社會組織醫(yī)療幫扶”四項救助模式有效整合，變傳統(tǒng)醫(yī)療救助的事后報銷為事前、事中介入。困難人員在參加醫(yī)療保險的前提下，在所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)、轉(zhuǎn)診至區(qū)屬定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，醫(yī)保范圍內(nèi)自負部份的95%或90%享受免費，個人分別承擔5%或10%，特殊困難人員還可通過社會組織幫扶酌情救助。此保障模式以醫(yī)療服務(wù)為載體、以醫(yī)保為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌原有的市級醫(yī)療救助、區(qū)級醫(yī)療“季度”、醫(yī)療“三定”以及“慈善的醫(yī)保幫困一卡通”、市民綜合幫扶等政策和措施，聚焦困難群體“不敢看病、看不起病”的現(xiàn)象，使救助幫困資金集中投入到困難群體身上，有效緩解了他們的就醫(yī)負擔。

此模式運行最突出的特點是 “一機制、二凸現(xiàn)、三降低”?！耙粰C制”就是從單一救助基金擴展為救助資金、服務(wù)體系和社會醫(yī)療保障制度三元要素的聯(lián)動機制。“二凸現(xiàn)”是凸現(xiàn)了政府保障和改善民生的職能，凸現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生作為政府為社會公眾提供健康服務(wù)的平臺，家庭醫(yī)生服務(wù)成為了承載的主體。“三降低”即降低了困難群體醫(yī)療經(jīng)濟負擔，降低了醫(yī)保資源過度利用的現(xiàn)象，降低了政府財政的不合理支出。

從衛(wèi)生部門的角度來看，“四醫(yī)聯(lián)動”積極推進家庭醫(yī)生制度試點工作，保障對象在家庭醫(yī)生處簽約就診、享受優(yōu)惠政策，逐步實現(xiàn)社區(qū)收診、定點醫(yī)療和逐步轉(zhuǎn)診，在解決困難群體“看病難”的問題上實現(xiàn)了政策突破，建立了有序的就診模式和家庭醫(yī)生與簽約居民長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。且在醫(yī)療服務(wù)效應上具有“保障范圍擴大、救助時間提前、救助途徑直接、醫(yī)療資源合理利用”等顯著優(yōu)勢，讓困難人員以往看病“先墊付、再報銷”變?yōu)橹苯訙p免，免去了居民往返報銷之苦，為其提供便捷就醫(yī)，使他們看得起病、看得好病，從而大大提高了生活質(zhì)量。

從財政部門的角度來看，該項目自實施以來，區(qū)級財政給予了全額保障，在過去的兩年中區(qū)社保資金累計投入了2414.27萬元，累計救助達7.5萬人次。2013年該項目預算達到1315.7萬元?！八尼t(yī)聯(lián)動”在涉及資金結(jié)算流程之初就充分考慮了患者就醫(yī)付費的便利性，其在醫(yī)院付費時即可結(jié)清全部費用，再由區(qū)財政局、區(qū)街鎮(zhèn)和區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)按月逐級結(jié)算。另外，為確保財政資金支出的合理性和合規(guī)性，區(qū)財政局、區(qū)民政局、區(qū)人社局等單位定期審核全區(qū)“四醫(yī)聯(lián)動”經(jīng)費使用情況、審查各就醫(yī)人員的就診信息等相關(guān)內(nèi)容。這一項目凸顯公共財政降低困難群體醫(yī)療經(jīng)濟負擔，降低醫(yī)保資源過度利用的有益探索。

記者：“四醫(yī)聯(lián)動”目前制度進展如何，取得了哪些成效，居民的滿意度怎樣？

答：目前，我們在區(qū)政府的領(lǐng)導下，相關(guān)職能部門通過協(xié)同聯(lián)合，建立了“四醫(yī)聯(lián)動”的工作聯(lián)席會議制度。區(qū)衛(wèi)生局建立了由分管領(lǐng)導統(tǒng)籌管理、相關(guān)職能科室和社區(qū)衛(wèi)生管理中心全程督導跟進、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)屬各二級醫(yī)療機構(gòu)具體實施的工作網(wǎng)絡(luò)，進一步完善了組織管理網(wǎng)絡(luò)。第二，區(qū)政府將市、區(qū)醫(yī)療救助專項資金、區(qū)疊加醫(yī)療救助專項資金、臨時救助專項資金、社會募集資金和相關(guān)醫(yī)療保險減負、報銷或補助的返還金進行統(tǒng)籌，實現(xiàn)經(jīng)費保障；各相關(guān)部門配備專人，負責為“四醫(yī)聯(lián)動”對象提供相關(guān)服務(wù)，實現(xiàn)人員保障；整合民政、衛(wèi)生的信息資源，建立“四醫(yī)聯(lián)動”對象數(shù)據(jù)庫并及時更新信息，做到了“四醫(yī)聯(lián)動”對象的定點就診與費用減免的無縫對接，實現(xiàn)信息保障。第三，按照《關(guān)于長寧區(qū)困難人群享受“四醫(yī)聯(lián)動”基本醫(yī)療保障的實施細則》等文件，規(guī)范“四醫(yī)聯(lián)動”對象的申請、就醫(yī)、結(jié)算等工作流程，明確各相關(guān)部門和人員的責任，建立工作例會制度；區(qū)衛(wèi)生局、民政局、財政局和人保局等部門聯(lián)動合作，各街道（鎮(zhèn)）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和定點二級醫(yī)療機構(gòu)加強信息互通，溝通協(xié)商、破解工作難點，改進操作方案，以提高“四醫(yī)聯(lián)動”的實施效率。

隨著這一醫(yī)療保障機制的不斷推進，我區(qū)的受益人次不斷上升。截至2013年6月，全區(qū)困難人員辦理“四醫(yī)聯(lián)動”累計10753名，涵蓋區(qū)內(nèi)6類困難群體，保障對象包括重殘無業(yè)等特殊救濟對象、低保人員、65周歲以上無業(yè)老人、低保殘疾和大重病人非本區(qū)戶籍配偶、低收入大重病人員和因病致貧人員。隨著居民經(jīng)濟狀況核對機制引入低保救助，“四醫(yī)聯(lián)動”保障對象的認定和管理也更加規(guī)范，各街鎮(zhèn)對不符合保障條件的人員進行及時清理，對部分就診不規(guī)范人員進行教育警示。經(jīng)統(tǒng)計，2013年6月享受保障資格的有8307人，終止保障資格的有2446人。目前困難群體覆蓋率約為96.6%。

此外，“四醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)療救助一站式服務(wù)政策，一方面突破了傳統(tǒng)救助政策局限，對高齡無業(yè)老人、因病致貧人員等給予保障；不分疾病類型和就醫(yī)形式進行一攬子保障。另一方面，各類醫(yī)保的起付線取消，個人自負部分直接進入醫(yī)保共付段，困難人員的大部分費用由醫(yī)?；鸷途戎Y金承擔，保障費用無需事后申請，在結(jié)算窗口當場抵扣，大大降低了個人實際支出，避免了因缺乏首付資金而不敢就醫(yī)的矛盾。2013年1-6月，共93473人次享受了保障，發(fā)生保障資金1341.85萬元，其中通過市級醫(yī)療救助支付了104.09萬元，區(qū)級醫(yī)療臨補支付了1237.76萬元。與2010年未實施“四醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)療救助一站式服務(wù)相比，實施后的救助費約為原來的2.02倍，保障人次是原來的11.53倍，惠及面大大拓寬，因醫(yī)療申請的臨時救助同期下降了20%。

同時，由于“四醫(yī)聯(lián)動”保障對象已基本不再因病提出臨時救助，工作人員的工作量大幅減少，壓力減輕?！八尼t(yī)聯(lián)動”的事中救助模式解決了就醫(yī)首付金的問題，也避免了吸毒人員將救助金變?yōu)槎举Y的現(xiàn)象。

在“四醫(yī)聯(lián)動”基本醫(yī)療保障制度的框架下，結(jié)合家庭醫(yī)生制度的深化落實，逐步形成并規(guī)范了定點醫(yī)療、社區(qū)首診和梯度就診的醫(yī)療秩序，整體提升了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的效能。

同時，我們也對“四醫(yī)聯(lián)動”保障對象開展過滿意情況調(diào)查，約1100份有效問卷中，88.6%保障對象對“四醫(yī)聯(lián)動”總體評價非常滿意和比較滿意。其中，45歲以上人員占調(diào)查對象的80%，患慢性病、常見病的居多，對“四醫(yī)聯(lián)動”不分疾病類型、就醫(yī)形式和金額大小均可保障感到非常滿意。保障對象與家庭醫(yī)生簽約，享受全科醫(yī)生健康指導與管理服務(wù)，保障對象小毛小病基本控制在社區(qū)。

記者：“四醫(yī)聯(lián)動”一站式服務(wù)政策在運行中有無遇到困難，今后的工作重點是什么？

答：“四醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)療救助一站式服務(wù)推行至今已兩年有余，在各方的努力和支持下，經(jīng)過了試點和推廣，取得了較好的成效，同時也遇到了一些問題，比如部分救助對象對醫(yī)療資源的浪費等。2013年又是“四醫(yī)聯(lián)動”面臨的一個關(guān)鍵時期，一方面政策文件即將于年底到期，必須出臺新的更加科學合理的政策內(nèi)容；另一方面，針對實施過程遇到的一些問題，亟待解決并且完善機制。

從民政局方面來看，具體會做以下工作： 一是及時提出延期申請，確保文件有效。因原“四醫(yī)聯(lián)動”文件于2012年底到期，而新的政策文件尚未修訂，為使“四醫(yī)聯(lián)動”能夠繼續(xù)合理合法地實施，我局及時向區(qū)政府辦提請延長原文件的有效期至2013年12月。二是深入調(diào)查突出問題，進行專題匯報。針對“四醫(yī)聯(lián)動”突出的部分對象亂配藥問題，與醫(yī)保辦和部分街鎮(zhèn)溝通了解，分析特點、成因，提出對策，并向分管區(qū)長進行了專題匯報。三是多方聽取意見建議，形成修訂意見。在“四醫(yī)聯(lián)動”新文件修訂過程中，我局多次召開了與區(qū)衛(wèi)生局、醫(yī)保辦、財政局等相關(guān)單位的座談會，并至部分街鎮(zhèn)與衛(wèi)生機構(gòu)聽取意見，對如何進一步完善政策內(nèi)容以及實施流程等，達成了共識，也提出了一些具體建議。

同時，在開展工作中把握幾個要點：第一，明確原則?！八尼t(yī)聯(lián)動”是救助政策，非福利政策，應以“?；尽睘榛驹瓌t，聚焦困難群體、保障基本醫(yī)療；應以就醫(yī)需求為導向，保障真正有病要醫(yī)的困難人員。第二，協(xié)同合作。各部門各司其責，從各自角度把好關(guān)。同時聯(lián)手做好監(jiān)督管理，在保障資格的獲得、診療過程以及保障資格的退出等各個階段通力合作，發(fā)揮協(xié)同作用。第三，借助系統(tǒng)。將監(jiān)督監(jiān)管的職能從基層工作人員的身上轉(zhuǎn)移至后臺，從制度機制上設(shè)計，發(fā)揮信息系統(tǒng)作用。

針對目前在政策推進過程中遇到的具體問題，我們建議一要嚴控保障資格。首先，區(qū)分時效。屬于保障對象范圍的困難人員，按照年齡段、疾病情況等設(shè)置不同的保障有效期。并且建立誠信登記，有效期內(nèi)無不良記錄者可延續(xù)保障。再次，區(qū)分人員。對特殊群體，如吸毒人員、兩勞釋放人員等，需經(jīng)相關(guān)單位審核并備案，方可辦理。

二要限定保障范圍。第一，規(guī)定用藥品種和劑量。保障對象使用現(xiàn)有688種基本藥品，且在合理劑量范圍內(nèi)，享受保障待遇，超出范圍用藥，自行承擔。第二，設(shè)置保障金額封頂。對保障對象門診就醫(yī)的，設(shè)置保障封頂限額。封頂線以上費用由保障對象自行承擔。設(shè)置原則為：60歲以上保障對象，參照本市城鎮(zhèn)職工門診費用水平；大重病保障對象，略高于本市城鎮(zhèn)職工門診費用水平；一般保障對象，略低于本市城鎮(zhèn)職工門診費用水平。

三要完善退出機制。不定期抽查，多渠道篩選就醫(yī)異常人員，異常情況的暫?；蚪K止保障，特殊情況的可繼續(xù)保障。第一，醫(yī)保比對。通過醫(yī)保系統(tǒng)每月進行比對，篩選出就醫(yī)異常人員；第二，衛(wèi)生統(tǒng)計。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)匯總報表和數(shù)據(jù)，統(tǒng)計每月就醫(yī)異常人員；第三，定期復審。對長期保障人員，視疾病情況三個月或六個月進行復審，排查就醫(yī)異常人員。

從衛(wèi)生局方面看，一是進一步優(yōu)化工作機制與流程。完善保障對象就醫(yī)服務(wù)管理工作，提供便捷的服務(wù)，嚴格按照診療規(guī)范實施醫(yī)療行為，加強定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的執(zhí)業(yè)、人員、藥品及費用的監(jiān)管；規(guī)范家庭醫(yī)生簽約、社區(qū)首診、定點轉(zhuǎn)診、急診等工作環(huán)節(jié)，梳理工作制度，切實降低困難人員就醫(yī)成本，優(yōu)化醫(yī)療資源利用。二是進一步探索社會組織宣傳和監(jiān)督作用。加大力度宣傳慈善理念，發(fā)動紅十字會、慈善基金會、老年基金會、殘疾人基金會、社區(qū)市民綜合幫扶和福利彩票公益金等社會慈善組織，進一步發(fā)揮社會組織在救助幫困中的拾遺補缺、社會監(jiān)督作用。三是進一步完善各項便民利民措施。充分利用現(xiàn)有家庭醫(yī)生制工作平臺，通過預約門診，為“四醫(yī)聯(lián)動”對象提供防止一體化服務(wù)，為有需求的對象提供向二、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的綠色通道，為“四醫(yī)聯(lián)動”對象提供中醫(yī)治未病、體質(zhì)辨識等服務(wù)，并可適當放寬高血壓、糖尿病及冠心病的用藥量。

總的來說，我們要繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生改革，讓更多的群眾享受到更實惠的醫(yī)保制度。■