結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后促甲狀腺激素抑制治療效果的探討

孟繁杰，李燕書，馬順茂，王海剛，張立獻(xiàn)，曹 斌

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬華北石油管理局總醫(yī)院 普外二科，河北任丘 062552）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter，NG）是甲狀腺多發(fā)、良性病變，為甲狀腺腫的后期表現(xiàn)形式。近年來結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，其術(shù)后的復(fù)發(fā)率一直是外科手術(shù)的關(guān)注點，經(jīng)過臨床不斷探索之后，如今國內(nèi)已形成一種共識，術(shù)后予左甲狀腺素鈉片行抑制治療可預(yù)防其復(fù)發(fā)。但有關(guān)抑制治療的起始時間與甲狀腺腫手術(shù)后TSH水平的變化關(guān)系及復(fù)發(fā)率的關(guān)系文獻(xiàn)報道較少。本資料通過觀察結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者手術(shù)后不同時間給予TSH抑制治療后TSH水平的變化和2年后的復(fù)發(fā)率，探討術(shù)后給予TSH抑制治療的最佳時機(jī)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2008年3月～2010年3月在我院因雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)的患者120例，手術(shù)方式均為雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，切除范圍為雙側(cè)甲狀腺組織的90%。入選標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本均經(jīng)術(shù)中冰凍及術(shù)后石蠟病理檢查證實為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；術(shù)后1個月行甲狀腺B超檢查，明確沒有殘留結(jié)節(jié)；心功能Ⅰ級；肝腎功能正常；術(shù)前甲功六項均正常；無腦血管病史；所有患者均為體檢或無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物就診入院，無臨床不適癥狀；術(shù)后按時服藥和隨診。

將120例患者分為對照組（n=60）和實驗組（n=60），對照組年齡29～73歲，平均（46±14.23）歲；實驗組年齡26～71歲，平均（49±17.21）歲。2組在年齡、性別、病程及手術(shù)方式上均具有可比性（均P＞0.05）。

表1 2組患者術(shù)后血清TSH水平（mIU/L，xˉ±s）

1.2 方法

對照組術(shù)后3周開始給藥，實驗組在術(shù)后第1d開始給藥，藥物為左甲狀腺素，劑量均為100μg/d，每天早晨空腹頓服。術(shù)后第3d、第5d、第9d、第14d及每個月檢測2組患者血清促甲狀腺激素（血清s-TSH）水平。根據(jù)結(jié)果調(diào)整左甲狀腺素用量。每6個月行甲狀腺B超檢查1次。TSH用酶聯(lián)免疫法（EIA）測定稱為超敏TSH（s-TSH），正常參考范圍為0.27～4.20 mIU/L，達(dá)到部分抑制的標(biāo)準(zhǔn)為TSH在0.2～0.6 mIU/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)前甲狀腺功能檢測均正常。術(shù)后第3d 2組血清TSH值沒有明顯差異，而從術(shù)后第5d，對照組血清TSH明顯升高，與實驗組比較具有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

120例患者獲得隨訪，隨訪時間為2年，甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率為10.83%；其中對照組和實驗組分別復(fù)發(fā)10例（16.67%）和3例（5%）。通過統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)后第1d開始抑制治療可顯著降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)率（P＜0.05）。

從圖1可以看出，實驗組術(shù)后約30d達(dá)到TSH水平穩(wěn)定，而對照組達(dá)到TSH穩(wěn)定需要的時間約90d，實驗組TSH達(dá)到穩(wěn)定所需要的時間明顯短于對照組。并且實驗組的TSH值波動明顯小于對照組。

3 討論

碘的缺乏是引起結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要原因。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可同時合并其它甲狀腺外科疾病，如甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等。盡管病理檢查顯示結(jié)節(jié)是由濾泡擴(kuò)大所致，但Light等[1]發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺濾泡擴(kuò)大的過程中，有的地方出現(xiàn)了上皮乳頭狀增生和血管再生，乳頭狀增生有可能發(fā)生乳頭狀甲狀腺癌。動物實驗也證實了這一點[2]。碘缺乏引起的甲狀腺素分泌不足，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制，促使TSH分泌增加，TSH的長期刺激可能在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要的作用[1，2]。

循環(huán)中的甲狀腺素有三碘甲腺原氨酸（T3）與四碘甲腺原氨酸（T4）。T3約占20%，但生理功能相當(dāng)于T4的3～5倍。T4主要由肝、腎等甲狀腺外組織產(chǎn)生。目前認(rèn)為甲狀腺手術(shù)后有一過性激素釋放入血循環(huán)的過程，其持續(xù)時間與手術(shù)切除范圍的關(guān)系不很清楚。正常甲狀腺內(nèi)T4總量約5000μg，主要以與甲狀腺球蛋白（TGB）結(jié)合的形式貯存，可供機(jī)體50d的需要量。TGB上的結(jié)合位點T4占90%，T3只占10%，故手術(shù)切割、擠壓腺體等操作引起的一過性激素釋放以T4為主。循環(huán)血中的T3主要由周圍組織中T4轉(zhuǎn)化而來。血清T4和T3的半衰期分別為6.7d和0.75d[3]。術(shù)后短期內(nèi)血清激素水平高低除與手術(shù)操作有關(guān)外，還與殘留腺體的激素合成及分泌功能密切相關(guān)[4，5]，術(shù)中通過先處理甲狀腺血管，以及精細(xì)解剖、操作，可以減少因操作造成的甲狀腺擠壓，從而導(dǎo)致的甲狀腺激素入血。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率國內(nèi)報道[6]是18%～30%，國外文獻(xiàn)[7]報道為10.7%，目前國內(nèi)文獻(xiàn)[8]認(rèn)為，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)后復(fù)發(fā)在排除個體差異的前提下主要有以下兩個原因：（1）術(shù)中結(jié)節(jié)未切除干凈導(dǎo)致假性復(fù)發(fā)；（2）甲狀腺組織破壞過多導(dǎo)致術(shù)后甲低，進(jìn)而再刺激TSH的分泌，引起甲狀腺濾泡增生。本研究中患者術(shù)后行甲狀腺B超檢查，明確術(shù)后沒有結(jié)節(jié)殘留。本組隨訪結(jié)果表明術(shù)后開始抑制治療的時間，對術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)有顯著影響。

研究表明，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后予抑制療法能明確降低其復(fù)發(fā)率，甲狀腺素對于TSH具有負(fù)反饋作用是實施抑制治療的基礎(chǔ)[9，10]。抑制治療常用左旋甲狀腺素L-T4，目前臨床常用左甲狀腺素鈉片，劑量掌握為將TSH降到一定的值，而T3、T4等維持在正常范圍。分為全抑制和部分抑制。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后行部分抑制即可，要求在正常低值范圍內(nèi)即可[11]。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后予抑制療法能明確降低其復(fù)發(fā)率，目前為止國內(nèi)大量的研究工作集中于術(shù)后口服左旋甲狀腺素片的劑量以及s-TSH值的調(diào)節(jié)范圍，通常建議術(shù)后開始抑制治療的時間為2～3周。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者從術(shù)后d5開始，血清TSH明顯升高，術(shù)后3周開始給予左甲狀腺素后，TSH在術(shù)后約90d達(dá)到部分抑制水平。如果從術(shù)后d1開始給予左甲狀腺素，則無TSH升高過程出現(xiàn)，TSH在術(shù)后約30d達(dá)到部分抑制水平。實驗組達(dá)到TSH穩(wěn)定所需要的時間明顯短于對照組，并且實驗組的TSH值波動明顯小于對照組。在術(shù)后2年的隨訪時間里，對照組和實驗組分別復(fù)發(fā)10例（16.67%）和3例（5%）。通過統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)后d1開始抑制治療可降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)率（P＜0.05）。

綜上所述，作者認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者術(shù)后第1d開始抑制治療，可以使患者平穩(wěn)而快速達(dá)到部分抑制，并且不出現(xiàn)術(shù)后TSH升高的過程，從而提高治療效果，有效降低了結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后的復(fù)發(fā)，同時也讓患者TSH快速達(dá)到穩(wěn)定水平，從而減少了其復(fù)查的次數(shù)及患者的花費。

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