上頜竇內(nèi)提升同期或延期牙種植臨床研究

何天鵬，李 昕

（中日友好醫(yī)院 口腔科，北京 100029）

上頜后牙區(qū)骨高度不足是牙種植中常遇到的難題，與牙槽骨嚴(yán)重吸收、萎縮、先天性因素等有關(guān)。種植后種植體易傳入上頜竇引起感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致種植失敗。上頜竇內(nèi)提升技術(shù)是解決上頜后牙區(qū)骨量不足的有效方法之一。但對上頜竇內(nèi)提升同期或延期牙種植的臨床效果尚有爭議[1，2]。本研究試對此做出臨床效果分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2007年5月～2011年5月在本醫(yī)院口腔科進(jìn)行種植修復(fù)的67例上頜后牙缺失患者為研究對象，共植入105枚種植體。其中男35例、女32例；年齡24～59歲，平均34.6歲。根據(jù)術(shù)前技術(shù)方案，同期種植38例65枚種植體，延期種植29例40枚種植體。

1.2 設(shè)備及材料

瑞典Nobelbiocare公司的Replace種植系統(tǒng)，瑞士ITI種植體，美國Osteohealth公司的Bio-Oss人工骨粉、Bio-Gide可吸收膠原膜；西安小鈦釘。

1.3 方法

術(shù)前和術(shù)后均拍攝全景片及根尖片，由掃描儀（UMNX POWELOOK，600dp;256灰度）轉(zhuǎn)化為數(shù)字化圖像輸入計算機(jī)，采用圖像測量軟件（Digimizer，Belgium）進(jìn)行影像學(xué)校正測量，測量指標(biāo)包括竇嵴距、上頜竇底提升高度、種植體周邊緣骨吸收 （Marginal Bone Loss）等，精確到0.01mm；ODIS圖像分析軟件，測量種植體周圍各點(diǎn)骨密度。

局麻狀態(tài)下，于牙槽嵴頂作水平切口，翻開黏骨瓣膜，鉆孔深度小于此距離1mm左右，以防止上頜竇底穿通；此時達(dá)到竇底皮質(zhì)層[3]。據(jù)骨質(zhì)情況采用不同直徑的鉆制備窩洞，之后用骨沖壓器輕輕敲擊，造成竇底骨皮質(zhì)青枝性骨折，將孔底與竇底之間剩余的骨板連同上頜竇底黏膜一起提升至所需高度。提升高度≥3mm時，于上頜竇抬高后出現(xiàn)的間隙和種植體周圍植入Bio-Oss骨粉，上頜竇開窗處表面覆蓋可吸收性Bio-Gide膠原膜，之后小鈦釘固定。

術(shù)前上頜竇牙槽嵴高度＜5mm時，難以獲得初期穩(wěn)定，采用6個月延期種植；≥5mm或原牙槽骨高度為3～5mm，種植體可獲得初期穩(wěn)定，但骨密度較高者則提升后同期種植種植體。

術(shù)前1d、術(shù)后3～5d常規(guī)口服抗生素，術(shù)后3d、10d、1個月、3個月、6個月時復(fù)查。種植體植入后第6個月時行Ⅱ期手術(shù)及種植固定義齒修復(fù)。臨床檢查并發(fā)癥、種植體固定情況；X片檢查牙槽嵴頂至上頜竇底高度、上頜竇炎癥和種植體周圍骨生長穩(wěn)定情況。臨床評價標(biāo)準(zhǔn)參閱Albrektsson-Zarb提出的成功評價標(biāo)準(zhǔn)[4]。

修復(fù)后6個月開始每半年隨訪1次，口頭詢問并進(jìn)行臨床和X片檢查。

2 結(jié)果

上頜竇內(nèi)提升術(shù)同期或延期共種植105枚種植體，種植體牙位分布如表1示。術(shù)區(qū)竇嵴距為7.27±1.30mm（3.88～10.61mm）；患者上頜后牙區(qū)牙槽嵴頂至上頜竇底之間剩余骨高度（RBH）在3.4～7.7mm（平均高度5.2 mm）其中RBH≤5mm的患者36例，RBH＞5mm的患者31例。骨密度值，9例220～150，44例150～80，14例80～0。

表1 種植體植入的牙位分布（枚）

表2 種植體成功病例牙齦美學(xué)效果評價

表3 同期種植和延期種植上頜竇黏骨膜破裂情況

表4 同期種植和延期種植種植體情況

種植后第6個月開始隨訪。1例患者隨訪時間為6個月，3例患者隨訪時間12個月，63例患者隨訪時間≥18個月。

105枚種植體中，102枚留存并獲得良好的骨結(jié)合，種植體周圍骨吸收＜1mm；術(shù)后12個月X線片示竇底平均提升（3.3±0.41）mm，其中＜3mm 58例。術(shù)后各時期X線片未發(fā)現(xiàn)種植體周圍暗影。其中，7枚發(fā)生上頜竇黏骨膜破裂，但術(shù)后觀察未發(fā)生上頜竇感染等并發(fā)癥；3顆因感染拔除。種植體總成功率為97.1%。同期種植65枚種植體中，5枚發(fā)生上頜竇黏骨膜破裂，但術(shù)后觀察未發(fā)生上頜竇感染等并發(fā)癥；1枚因術(shù)區(qū)存在膿性分泌物拔除；成功率為96.4%。

上頜竇底內(nèi)提升術(shù)延期種植40枚種植體中，2枚發(fā)生上頜竇黏骨膜破裂，但術(shù)后觀察未發(fā)生上頜竇感染等并發(fā)癥；2枚分別因瘺管和局限性紅腫伴38℃發(fā)熱拔除，其余39枚種植體復(fù)查期內(nèi)無種植體松動、脫落，X片（見圖1、2，封三）顯示植入骨粉與正常骨組織界線模糊，有類似骨小梁紋理存在，未見明顯骨移植材料吸收現(xiàn)象，成功率為97.8%。

102枚成功種植體的美學(xué)評價[5]情況如表2所示。按同期種植和延期種植將種植體分為2組，統(tǒng)計分析兩者在并發(fā)癥和種植成功否間的統(tǒng)計學(xué)差異。對上頜竇黏骨膜破裂（表3），經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，同期種植和延期種植間組間的差別無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。對種植成功否（表4），經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，同期種植和延期種植間組間的差別無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

上頜后牙區(qū)牙槽骨骨質(zhì)疏松，牙齒缺失后骨質(zhì)吸收，不僅導(dǎo)致上頜竇底骨高度降低，影響種植體的穩(wěn)定性，同時種植體易穿破上頜竇黏膜進(jìn)入竇腔，引起感染進(jìn)而導(dǎo)致種植失敗[6]。因此上頜后牙區(qū)的種植成功率與骨量狀況有密切的聯(lián)系，骨量不足將限制牙種植的適應(yīng)征，影響手術(shù)效果。通過上頜竇底內(nèi)提升同期或延期牙種植均較好解決了上頜后部牙槽骨高度不足、種植困難的問題。本研究結(jié)果顯示，通過上頜竇內(nèi)提升同期或延期種植技術(shù)，種植成功率達(dá)到了97.1%，高于Tan等[7]最高96%的報告。

上頜竇底內(nèi)提升同期種植成功率為96.4%，低于延期種植的成功率97.8%。但兩者之間無統(tǒng)計學(xué)意義，臨床效果相近。提示上頜竇提升同期或延期牙種植對于種植體存活的影響無差別。這與Kasabah等[8]用Bio-Oss骨粉提升上頜竇底結(jié)合同期或延期牙種植的結(jié)果一致。但延期種植有足夠的時間等待移植材料骨愈合以及新骨的重建，初期穩(wěn)定性好，有利于種植體的遠(yuǎn)期療效。尤其是上頜竇牙槽嵴高度＜5mm時，推薦采用延期種植。這可能也是本研究中延期種植成功率較高的原因。

1枚因術(shù)區(qū)存在膿性分泌物拔除；2枚分別因瘺管和局限性紅腫伴38℃發(fā)熱拔除，這可能與牙周病引起的局部慢性炎癥和骨量不足有關(guān)。回顧性檢查臨床檢查和影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，均存在輕度牙周病和上頜竇底牙槽嵴高度過低的問題，分別為3.6mm、4.2mm、4.5mm，提示牙周病和剩余牙槽骨骨量會影響到種植體的成功種植。Berengo等[9]證實(shí)采用上頜竇底內(nèi)提升術(shù)時，影響種植體成功最主要因素是剩余牙槽骨骨量。上頜竇內(nèi)提升術(shù)術(shù)前上頜竇底牙槽嵴高度＜4mm者種植體存留率與≥4mm者種植體留存率有顯著差別，后者優(yōu)于前者。故對于骨高度＜5mm的病例推薦采用上頜竇外提升術(shù)[10]。

上頜竇內(nèi)提升術(shù)的關(guān)鍵在于操作水平。由于是在盲視狀態(tài)下通過敲擊骨沖器抬起竇底，手術(shù)創(chuàng)傷小，但操作更注重輕巧，否則容易撕裂黏膜，且無法判斷黏膜撕裂的位置和程度。所以，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確測量骨高度，保證鉆孔深度小于骨高度1mm左右，使敲擊力量不至于過大，以避免不必要的損傷，增加并發(fā)癥和種植失敗的危險。

本研究結(jié)果證實(shí)，上頜竇提升術(shù)同期或延期植入種植體安全、手術(shù)創(chuàng)傷小，可擴(kuò)大種植的適應(yīng)證，減少手術(shù)次數(shù)，縮短療程，能有效治療上頜后牙區(qū)上頜竇底牙槽骨高度不足的牙缺失。只要掌握好上頜竇內(nèi)提升同期和延期植入種植體的適應(yīng)證，二者均可獲得良好的初期穩(wěn)定性和骨整效果，種植體修復(fù)效果滿意，臨床成功率較高。

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