妊娠高血壓疾病腰硬聯合分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究

張素云，李 揚

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院 產科，北京 100026）

妊娠高血壓疾病的孕婦在36周之后，胎盤功能成熟，可以結束妊娠，減少母嬰并發(fā)癥[1]。有計劃引產，促進陰道分娩結束妊娠。但是產程中產痛普遍存在，還可激發(fā)體內的應激反應，血壓升高，誘發(fā)子癇，甚至影響母嬰安全。腰硬聯合麻醉分娩鎮(zhèn)痛安全性高，鎮(zhèn)痛效果肯定，已經大量應用在正常產婦[2，3]，本研究擬探討高血壓疾病產婦在產程、產后出血、陰道手術產率、剖宮產率的風險是否增加，為提高妊娠高血壓孕婦的自然分娩率、減少剖宮產提供證據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2010年1月～2011年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院分娩的120例足月、單胎、臨床診斷為妊娠高血壓疾病，初產婦，在宮口開大2～3cm時，按知情同意的原則，采用腰硬聯合麻醉鎮(zhèn)痛。選取同期在我院分娩并自愿要求硬腰聯合麻醉鎮(zhèn)痛的正常初產婦120例作為對照組。妊娠期高血壓疾病的診斷標準參照第六版《婦產科學》[4]。

1.2 研究方法

1.2.1 精神心理調試

入產房后由專業(yè)人員進行宣教，建立起產婦的自信心和對醫(yī)務人員的信任感。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法

均采用硬腰聯合麻醉鎮(zhèn)痛。開放靜脈，麻醉穿刺成功后，腰麻給藥：0.9%生理鹽水2ml+羅布卡因2.5～3.0mg，將羅布卡因10mg+芬太尼0.2g+0.9%生理鹽水配成100ml的藥物，連續(xù)泵入，基礎劑量6ml/h，產婦可自控加藥次（PCA）6ml/次，4次/h，故最大劑量30ml/h。同時心電監(jiān)測，了解血壓、心率和血氧飽和度。對照組：腰硬聯合麻醉分娩鎮(zhèn)痛方法相同。

1.2.3 鎮(zhèn)痛效果評定

（1）采用VAS評分法，分別在鎮(zhèn)痛前、1h、2h、鎮(zhèn)痛結束時疼痛評分。（2）鎮(zhèn)痛有效率：鎮(zhèn)痛前VAS評分減去鎮(zhèn)痛后1h、2h、鎮(zhèn)痛結束時VAS評分。

1.2.4 觀察分娩相關指標

（1）鎮(zhèn)痛對產程進展和分娩的影響：比較各組的產程時間、分娩方式、手術產率、縮宮素干預率和產后出血量。（2）鎮(zhèn)痛對胎兒、新生兒的影響：胎心監(jiān)護、羊水性狀、新生兒Apgar評分、臍動脈血氣，比較各組的胎兒窘迫及新生兒窒息率。（3）鎮(zhèn)痛對血壓、呼吸、血氧飽和的比較。采用VAS疼痛評分方法[2]，分別在鎮(zhèn)痛前后不同階段進行VAS評分，了解鎮(zhèn)痛效果、對母嬰的安全性。

表1 2組的一般情況

表2 鎮(zhèn)痛前后VAS評分

表3 鎮(zhèn)痛對產程時間及產后出血的影響

表4 分娩鎮(zhèn)痛對2組分娩結局的影響

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數計算、t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況

2組之間的年齡、分娩孕周、新生兒體重均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。

2.2 鎮(zhèn)痛效果

表2示，2組間鎮(zhèn)痛后1h、2h及鎮(zhèn)痛結束前VAS評分均無顯著性差異（均P＞0.05）。研究組中鎮(zhèn)痛后1h、2h、鎮(zhèn)痛結束前的VAS評分，與鎮(zhèn)痛前VAS評分均無顯著性差異（均P＞0.05）。

2.3 鎮(zhèn)痛對產科生理的影響

2.3.1 鎮(zhèn)痛對產程及產后出血的影響

鎮(zhèn)痛后2組的潛伏期無明顯差異，高血壓組第二產程顯著縮短（P＜0.01）。第三產程無顯著性差異。2組的產后出血量無顯著性差異，見表3。

2.3.2 鎮(zhèn)痛對分娩結局的影響

表4示，2組催產素使用率及新生兒窒息的發(fā)生率均無顯著性差異，研究組的陰道助產率顯著高于對照組（P＜0.05），胎兒窘迫2組之間無顯著性差異。

2.3.3 鎮(zhèn)痛對血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的影響

表5示，2組新生兒臍動脈血血氣分析，均無顯著性差異 （均P＞0.05）。其中2組pH＜7.10、PCO2＞50mmHg、PO2＜20mmHg、BE＜-3的各2例，兒科住院觀察無異常。

收縮壓、舒張壓變化＞10mmHg為有變化；心率上下波動＞10次/min為有影響。研究組血壓主要表現為升壓4例，降壓21例；對照組降壓2例。研究組心率加快2例，無減慢；對照組加快1例，無減慢。呼吸變化指胸悶、憋氣等不良感覺，研究組1例，對照組無不適。血氧飽和度都在95%以上，正常范圍。2組血壓變化情況存在顯著性差異（P＜0.05），見表6。

表5 新生兒臍動脈血血氣分析（xˉ±s）

表6 鎮(zhèn)痛對血壓、心率、呼吸等的影響（n）

3 討論

3.1 妊娠合并高血壓疾病的產婦分娩鎮(zhèn)痛的安全性

產痛是機體組織遭受損傷后（暫時性）伴發(fā)的一種不愉快的情緒感受。是一種復雜的生理和心理過程，是人體的主觀感受，完全建立在情緒感受上，目前缺乏客觀衡量指標。本研究應用VAS評分進行鎮(zhèn)痛效果評定，相對客觀。大量報道提示，腰硬聯合麻醉分娩鎮(zhèn)痛效果肯定[5，6]，但是研究對象是正常無合并癥的產婦，本研究將分娩鎮(zhèn)痛用于高血壓疾病患者，觀察其血壓變化、分娩方式、胎兒和嬰兒的反應，鎮(zhèn)痛對分娩方式的影響。本研究顯示：高血壓組的產鉗助產率較對照組顯著升高，可能按照醫(yī)學常規(guī)要求，高血壓疾病的陰道分娩時，為了防止子癇的發(fā)生，需要積極處理第二產程[4]，無產程延長和胎兒窘迫的情況下，醫(yī)生按照常規(guī)要求而產鉗助產，故產鉗助產增加。相對應的，高血壓組的二程顯著性縮短。

3.2 鎮(zhèn)痛對胎、嬰兒的影響

高血壓組與對照組胎兒窘迫發(fā)生率無顯著的差異，新生兒窒息率、臍動脈血氣分析方面2組之間無顯著性差異。說明高血壓患者應用腰硬聯合麻醉分娩對胎嬰兒安全，與正常產婦無顯著性差異。臨床工作中可以放心應用分娩鎮(zhèn)痛。

3.3 高血壓疾病分娩鎮(zhèn)痛方法的綜合評價與合理使用建議

本研究比較高血壓疾病與正常產婦的腰硬聯合麻醉鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，妊娠合并子癇前期或者高血壓時，為了減少因疼痛刺激引起的心腦血管負擔，避免發(fā)生意外，常常放寬手術指征。硬腰聯合分娩鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果肯定，避免了高血壓人群的剖宮產率的提高，增加了陰道分娩率。因為高血壓疾病的常規(guī)需要縮短第二產程，這組產鉗助產率高。在血壓平穩(wěn)、胎兒監(jiān)護正常的情況下能否自然分娩，有待進一步研究。

[1] 黃瑞蓮，王小美.重度妊娠高血壓疾病終止妊娠時機及分娩方式的探討[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（21）：3264-3265.

[2] 張素云，楊詠梅，黃醒華.腰麻-硬膜外聯合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中日友好醫(yī)院學報，2007，21（1）：19-21.

[3] 景晨萌，徐銘軍，王保國.瑞芬太尼靜脈自控給藥與腰硬聯合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，49（10）：53-54.

[4] 樂杰主編.婦產科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.64-69.97-104.

[5] 劉昱升，曹艷，沈曉鳳.椎管內麻醉分娩鎮(zhèn)痛的研究近況[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（1）：85-86.

[6] Bondner AB，Bondner K，Kimberger O，et al.The effecet of epidural analgesia on obstetric laceration and neonatal outcome during spontaneous vaginal delivery[J].Arch Gynecol Obstet，2003，267（3）：130-133.