多系統(tǒng)萎縮的腦實質(zhì)超聲研究

魏 坤，薛 爽，顧衛(wèi)紅，金 淼，王 康，段曉慧，喬亞男，姚雪燕，焦勁松，張麟偉，桂德超

（中日友好醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100029）

多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一組成人期起病、原因不明、散發(fā)性、進展性的神經(jīng)系統(tǒng)變性病。1969年由Graham等首次提出，以往曾將MSA分為紋狀體黑質(zhì)變性（SND）、橄欖-橋腦-小腦萎縮（OPCA）和Shy-Drage綜合征3種類型。隨著對本病認識的深入，目前國際上將MSA分為2種主要類型：MSA帕金森型（MSAparkinsoniam，MSA-P）和MSA小腦萎縮型（MSAcerebellar，MSA-C）。部分患者就診時兼具MSA-P和MSA-C型特征，臨床無法鑒別，已有學者將此類患者歸為MSA-P+C型[1]。近年來，MSA的發(fā)病在世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢，因而受到廣泛關(guān)注和深入研究。經(jīng)顱腦實質(zhì)超聲（Transcranial sonography，TCS）是近年從國外發(fā)展起來的新的檢查方法，其成像原理是超聲波在不同組織間反射后形成不同的聲阻抗，從而發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)的異?；芈曅盘?，根據(jù)這種異常回聲信號在腦內(nèi)的分布做出提示。本研究用TCS對臨床診斷為MSA的患者進行檢查，觀察我國MSA患者腦內(nèi)的異?；芈曅盘柤胺植?。

表1 MSA組各型檢查結(jié)果

表2 MSA組與對照組的腦實質(zhì)超聲檢查結(jié)果

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月～2012年11月在我院運動障礙與神經(jīng)遺傳病研究中心就診以及住院患者中診斷為MSA的患者，同期年齡、性別相匹配、顳窗正常的15例健康體檢者和15例非運動障礙疾病的患者為對照組。MSA患者的診斷符合1999年Gilman等[2]制定的臨床診斷標準，分別為可能的（possible）MSA和很可能的（probable）MSA。由我院神經(jīng)內(nèi)科運動障礙與神經(jīng)遺傳病研究中心的資深專業(yè)醫(yī)師診斷。共26例MSA患者經(jīng)TCS檢查，其中4例顳窗透聲不良（15%），余22例進入分析。MSA組男12例、女10例；年齡38～77歲，平均62.4±11.7，病程4個月～7年。對照組30例，男16例、女14例；年齡48～79歲，平均61.8±8.2。2組性別、年齡比較均無顯著性差異（均P＞0.05）。

1.2 TCS檢查

使用LOGIQ9（USA）彩色多普勒超聲診斷儀，低頻相控陣1～3MHz 3S探頭，探測深度14～16cm，動態(tài)范圍57～60dB?；颊哐雠P位，經(jīng)耳前顳窗軸位掃描，按標準操作程序[3]檢查中腦、第三腦室和側(cè)腦室中央平面。檢查內(nèi)容包括評價顳窗質(zhì)量，檢查中腦黑質(zhì)，對回聲強度≥Ⅲ級的信號測量面積，黑質(zhì)區(qū)域的回聲強度≥Ⅲ級同時面積測量≥0.20cm2視為異常高回聲。測量第三腦室寬度。檢查基底節(jié)區(qū)有無異常高回聲信號。圖像由2名具有熟練TCS檢查經(jīng)驗的醫(yī)師和醫(yī)技人員確認。

1.3 統(tǒng)計學方法

MSA組與對照組的組間比較采用卡方檢驗或fisher精確檢驗。

2 結(jié)果

MSA的分型見表1。MSA組包括很可能MSA和可能MSA各11例。檢查結(jié)果見表1、表2。

多系統(tǒng)萎縮3例（13.6%）見到中腦黑質(zhì)有異常高回聲信號，與對照組比較無統(tǒng)計學差異。13例（59.1%）豆狀核有異常高回聲信號，與對照組有極顯著差異。第三腦室寬度與對照組有顯著差異。

3 討論

MSA是以少突膠質(zhì)細胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體形成為病理特征的多系統(tǒng)損害疾病，累及植物神經(jīng)系統(tǒng)、錐體外系、錐體系和小腦，臨床表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征、共濟失調(diào)和錐體系統(tǒng)功能障礙。1999年Gilman等根據(jù)MSA臨床特征制定了相應(yīng)的診斷標準[2]，將MSA分為可能的（possible）、很可能的（probable）和確認的3個診斷等級。確認的MSA有賴于神經(jīng)病理檢查證實，患者生前只能做出可能的和很可能的MSA的診斷。在癥狀不典型階段、尤其是疾病的早期，MSA難以和其他神經(jīng)系統(tǒng)變性病相鑒別，例如帕金森病、皮質(zhì)基底節(jié)變性、進行性核上性麻痹等。待疾病發(fā)展到較重的程度，腦橋、小腦和殼核的萎縮明顯，影像學上可有“腦橋十字征”和“殼核裂隙征”的特征改變。而在早期，影像學上無法鑒別，診斷標準仍然以臨床表現(xiàn)為準，尚未引入臨床以外的依據(jù)。

近些年，從歐洲發(fā)展起來一項新的檢查方法：經(jīng)顱腦實質(zhì)超聲（transcranial Sonography，TCS）或（brain parenchyma sonography，BPS）[4，5]。TCS在運動障礙疾病的應(yīng)用，起初是發(fā)現(xiàn)原發(fā)性帕金森病患者的中腦黑質(zhì)區(qū)域有異常高回聲信號[4]，這種高回聲信號在疾病的早期、其他影像檢查尚未出現(xiàn)異常時就可以檢測到，為早期診斷帕金森病提供了一種敏感性及特異性均較高的無創(chuàng)性檢查手段[5]。隨后TCS的應(yīng)用研究很快擴展到其他運動障礙疾病[6～8]。由于此類疾病的確診多數(shù)依賴病理診斷，早期表現(xiàn)不典型時鑒別困難，而TCS檢測到某些疾病在腦內(nèi)的特定區(qū)域的聲學變化可以在亞臨床期出現(xiàn)，例如原發(fā)性帕金森病的黑質(zhì)異?；芈?，因而具有特殊的鑒別診斷意義。當發(fā)現(xiàn)患者有帕金森病樣表現(xiàn)，TCS檢查中腦黑質(zhì)有異常高回聲則支持原發(fā)性帕金森病診斷。而中腦黑質(zhì)無異?；芈暎範詈税l(fā)現(xiàn)異常高回聲則應(yīng)考慮MSA等其他非典型帕金森綜合癥。結(jié)合第三腦室寬度等特點，對非典型帕金森綜合征疾病之間的鑒別也很有幫助，例如，第三腦室異常增寬伴雙側(cè)豆狀核高回聲是進行性核上性麻痹的TCS特征[6～8]。

本研究用TCS對我國MSA患者的腦內(nèi)聲學特征進行觀察，選擇中腦黑質(zhì)異常回聲、基底節(jié)區(qū)異常回聲及第三腦室寬度作為觀察指標，結(jié)果有59.1%（13/22）的MSA患者有豆狀核的異常高回聲信號，與對照組比較有極顯著差異，中腦黑質(zhì)的異?；芈?.6%（3/22），與對照組比較無統(tǒng)計學差異，第三腦室的寬度兩組比較有顯著差異。上述結(jié)果表明，與對照組相比，MSA-P型患者多數(shù)可以發(fā)現(xiàn)豆狀核的異常高回聲并伴有第三腦室的增寬，后者很可能是由于腦內(nèi)組織結(jié)構(gòu)萎縮所致。而正?；芈暤闹心X黑質(zhì)結(jié)合豆狀核高回聲是MSAP型區(qū)別于PD的TCS特征[6，7，9，10]。本研究發(fā)現(xiàn)MSA患者中腦黑質(zhì)出現(xiàn)異常高回聲的幾率與對照組無顯著差異，此點明顯有別于帕金森病患者，后者90%會出現(xiàn)中腦黑質(zhì)的異常高回聲，國外的研究以此作為鑒別MSA-P與帕金森病的指標，其敏感性90%，特異性為98%；陽性預(yù)測值86%，尤其是對于發(fā)病年齡＜60歲的患者，其特異性和陽性預(yù)測值更高[10]。本研究對我國患者的觀察也支持TCS的這一特征對MSA的鑒別診斷作用，分析其原因，很可能與2種疾病的不同發(fā)病機制有關(guān)。兩者同為神經(jīng)變性疾病，帕金森病主要是中腦黑質(zhì)的多巴胺神經(jīng)元變性，導(dǎo)致多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生減少，受體尚正常。由于左旋多巴的替代治療可以補充內(nèi)源性多巴胺的不足，帕金森病患者對補充治療多反應(yīng)良好。而MSA-P主要是紋狀體受體變性，因而對左旋多巴替代治療無效或療效甚微，這一特點也是臨床診斷MSA-P并與帕金森病鑒別的標準之一。豆狀核是紋狀體的重要組成部分，本研究所觀察到MSA患者豆狀核的異常高回聲，從另一個視角反映了MSA患者的腦內(nèi)病變。同時我們也注意到，其中2例MSA-C型患者并未發(fā)現(xiàn)這種特征（見表1），因MSA臨床分型與影像學特征具有一定的相關(guān)性[1]，是否TCS表現(xiàn)也與臨床分型有關(guān)？但因本研究MSA-C型患者例數(shù)過少，目前尚不能說明問題，需要病例的積累和隨訪。

MSA-P患者出現(xiàn)豆狀核異常高回聲的原因可能與鐵在局部的沉積增加有關(guān)，用高場強磁共振對正常人及MSA患者腦內(nèi)鐵的分布研究提示，MSA患者豆狀核鐵的沉積較腦內(nèi)其他區(qū)域更加明顯[11]。而這種局部鐵沉積增加與疾病的因果關(guān)系尚不清楚。

TCS是一種簡便、快速、低成本的檢查，對患者無損傷、無輻射，可床邊檢查。依從性差的患者也能夠進行，尤其是因頭部震顫或不自主運動難以完成CT、MR檢查的患者并不影響TCS檢查。盡管TCS對不同腦組織的對比分辨率不及MRI，但TCS從腦內(nèi)聲學特征的角度，用不同于CT或MRI的原理來表達腦局部損害，因此可以補充其他影像學難以發(fā)現(xiàn)的異常，有助于早期輔助診斷帕金森病和鑒別MSA等與帕金森病有類似表現(xiàn)的疾病[12，13]。TCS的局限性是依賴于患者的顳窗質(zhì)量，約10%～20%的患者由于顳窗條件差，超聲波穿透不充分，不能有效探查到腦組織的回聲信號，部分患者聲窗狹小，只能檢測到有限的腦內(nèi)區(qū)域，本組15%的MSA患者由于聲窗不良檢測未成功。此外，TCS結(jié)果的準確性有賴于檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗，經(jīng)過實踐和經(jīng)驗的積累才能正確識別腦內(nèi)結(jié)構(gòu)和發(fā)現(xiàn)異常回聲信號。另外，需要注意的是基底節(jié)區(qū)的異常高回聲信號并不僅見于非典型帕金森綜合征，下述情況也可檢測到局部高回聲信號，如肌張力障礙、基底節(jié)區(qū)的鈣化等，因此分析TCS的檢查結(jié)果一定要密切結(jié)合臨床，參考頭部CT有助于鑒別鈣化所產(chǎn)生的高回聲信號。

目前，TCS對運動障礙疾病的研究已經(jīng)在世界各地開展并被神經(jīng)科專家所接受，充分肯定了這項技術(shù)的應(yīng)用前景。在我國此項技術(shù)的開展剛剛起步，檢索國內(nèi)文獻尚未見對MSA患者的TCS研究。隨著我國人口老齡化的進程，運動障礙疾病的發(fā)病率正在逐漸上升，如何預(yù)防和延緩疾病的發(fā)展一直是神經(jīng)科學界努力的方向。TCS無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟，從一個方面補充輔助檢查的不足。本研究僅僅證實MSA-P型患者豆狀核的異常回聲具有特征性，TCS發(fā)現(xiàn)MSA-P的特征是否也可以在臨床癥狀不典型時早期診斷是進一步的研究方向，需要對大量的早期患者定期隨診檢查，觀察特異性回聲如何發(fā)展和變化。

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