熒光法前哨淋巴結(jié)活檢在早期乳腺癌中的應(yīng)用（附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）

黃林平，劉 軍

（中日友好醫(yī)院 乳腺腫瘤中心，北京 100029）

乳腺癌的發(fā)病率在我國(guó)逐年增高，占女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重威脅廣大女性的健康和生命。隨著研究的深入，以手術(shù)為主的綜合治療在乳腺癌的治療方面取得了很好的療效，早期乳腺癌5年生存率可達(dá)90%[1]。盡管治療效果令人振奮，但是腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph nodes dissection，ALND）引起上肢水腫、麻木、疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥，仍然給患者的生活帶來(lái)痛苦。近十幾年來(lái)，前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph nodes biopsy，SLNB）技術(shù)應(yīng)用日益廣泛，它能夠甄別出尚未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，從而避免ALND。SLNB的治療效果已經(jīng)被很多臨床試驗(yàn)證實(shí)[2～4]。目前SLNB采用的示蹤方法主要有染色法、核素法以及聯(lián)合法。盡管目前的活檢技術(shù)取得良好的效果，但是仍有一定缺陷。染色法檢出率較低，只有大約70%～80%[5]，并且需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。核素法檢出率較高[6～8]，但設(shè)備要求高，需要專用探測(cè)儀，而且費(fèi)用高、有放射性污染，在我國(guó)仍處試驗(yàn)階段。

近年來(lái)，國(guó)外一些學(xué)者利用近紅外熒光示蹤劑吲哚菁綠進(jìn)行淋巴管及淋巴結(jié)的可視顯像，并用于引導(dǎo)乳腺癌SLNB。熒光法SLNB在國(guó)外已經(jīng)做了初步研究[9～19]，結(jié)果令人振奮。鑒于國(guó)內(nèi)還缺乏相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，本文就熒光法SLNB臨床實(shí)際應(yīng)用進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組入選2012年3月～2013年3月在中日友好醫(yī)院乳腺腫瘤中心手術(shù)的20例女性乳腺癌患者，年齡34～71歲，平均53.5歲。經(jīng)空心針穿刺、麥默通穿刺或切除活檢確診為乳腺癌，其中2例為導(dǎo)管內(nèi)癌，1例為囊內(nèi)乳頭狀癌伴囊壁浸潤(rùn)，1例為浸潤(rùn)性小葉癌，其余16例均為浸潤(rùn)性乳腺癌?；颊咭话闱闆r見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性乳腺癌；（2）腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)，鉬靶及乳腺超聲均未見異常腫大淋巴結(jié)；（3）未行術(shù)前化療；（4）既往無(wú)腋窩手術(shù)或放療史；（5）患者同意行前哨淋巴結(jié)活檢，如術(shù)中冰凍病理未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，不再行腋窩淋巴結(jié)清掃。

表1 患者的一般資料

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 染料注射方法

麻醉成功后，使用1ml注射器，于乳暈處皮下及皮內(nèi)組織內(nèi)注入吲哚菁綠（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司）（1mg/ml）1ml。

1.2.2 SLN的定位及活檢

注射吲哚菁綠后，乳暈區(qū)局部按摩，可以看到淋巴管實(shí)時(shí)顯像。在淋巴管消失點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)1～2cm處標(biāo)記為前哨淋巴結(jié)的位置。在標(biāo)記處切開3cm左右切口，用紅外觀測(cè)相機(jī)系統(tǒng)PDE C9830（日本濱松光子學(xué)株式會(huì)社）探查SLN熒光位置，高亮度處為淋巴結(jié)位置。采用鈍性分離和應(yīng)用電刀緩慢切割相結(jié)合，通過(guò)熒光引導(dǎo)逐漸接近淋巴結(jié)，將整團(tuán)熒光高亮的組織及周圍可觸及的腫大淋巴結(jié)取出，送快速病理檢查。術(shù)中病理確定SLN無(wú)轉(zhuǎn)移者，不再行ALND；SLN陽(yáng)性者則行ALND。乳腺手術(shù)根據(jù)術(shù)前計(jì)劃進(jìn)行，手術(shù)方式包括：乳腺切除術(shù)、保乳手術(shù)及保留乳頭乳暈復(fù)合體及皮膚的乳腺切除術(shù)。1例接受保留乳頭乳暈復(fù)合體及皮膚的乳腺切除術(shù)的患者同時(shí)行假體置入。

2 結(jié)果

20例患者均成功行SLNB（圖1、圖2，見封二），其中5例患者術(shù)中冰凍檢查發(fā)現(xiàn)SLN轉(zhuǎn)移癌，并立即行ALND。其余15例患者術(shù)中冰凍病理檢查及術(shù)后石蠟切片病理檢查均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌。

注射吲哚菁綠2～10min后可完成顯影，所有患者都能見到皮下淋巴管，并在注入腋窩的位置消失。共檢出淋巴管52條，每例2～5條，平均2.6條。淋巴管除了經(jīng)乳暈直接注入腋窩以外，經(jīng)常會(huì)先流向乳腺的邊緣，然后再注入腋窩。從注射ICG開始計(jì)時(shí)，至取出SLNB，手術(shù)時(shí)間在5～32min。一共檢出SLN 53枚，每例檢出1～6枚，平均2.65枚。5例陽(yáng)性患者共檢出SLN 18枚，其中9枚病理結(jié)果為陽(yáng)性。行ALND后共檢出淋巴結(jié)92枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)2枚。

3 討論

大量的臨床試驗(yàn)和研究已經(jīng)證實(shí)SLNB是一種準(zhǔn)確的腋窩分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)。SLNB可以確定腋窩淋巴結(jié)狀況，替代傳統(tǒng)的ALNB，使患者上肢水腫、疼痛、麻木以及運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥顯著降低。2009年St.Gallen專家共識(shí)支持除炎性乳腺癌以外的所有臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌作為SLNB的適應(yīng)證。

目前乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢采用的標(biāo)準(zhǔn)示蹤方法主要有染色法、核素法以及聯(lián)合法。染色法不能透過(guò)皮膚直接看到藍(lán)染的淋巴管及淋巴結(jié)，操作有一定盲目性，創(chuàng)傷較大，檢出率較低。核素法需要專門的儀器，有放射性，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，在臨床中的應(yīng)用受到很大限制。這樣，利用近紅外熒光示蹤劑吲哚菁綠進(jìn)行淋巴管及淋巴結(jié)的可視顯像，并用于引導(dǎo)乳腺癌SLNB成為一種新的選擇。

3.1 研究現(xiàn)狀

3.1.1 近紅外熒光成像技術(shù)

應(yīng)用近紅外熒光導(dǎo)航進(jìn)行可視成像是一種新技術(shù)，需要應(yīng)用CCD（電荷耦合元件）相機(jī)。CCD通常包含3個(gè)主要部分：近紅外敏感的圖像增強(qiáng)器、動(dòng)態(tài)CCD相機(jī)以及LEDs（發(fā)光二極管）[9]。SLN檢測(cè)主要包括3個(gè)步驟：定位原發(fā)腫瘤，注射造影劑以及通過(guò)CCD檢測(cè)SLN。注射造影劑以后，它與血清蛋白緊密結(jié)合，只需1～10min即可運(yùn)輸?shù)絊LN。關(guān)閉手術(shù)室燈光，LEDs產(chǎn)生一束波長(zhǎng)為不可視的近紅外光束，照射在造影劑上。造影劑馬上發(fā)射出另一種不同的不可視近紅外熒光光束[20]，這束熒光可以通過(guò)圖像增強(qiáng)器增強(qiáng)，并在液晶屏上顯示。這樣就能定位并標(biāo)記淋巴管和淋巴結(jié)。

熒光法通過(guò)識(shí)別熒光信號(hào)來(lái)辨別SLN，它比染色法的感知顏色更敏感。由于近紅外熒光（700～900nm）的組織穿透性高，對(duì)比清晰，使肉眼難以分辨的深部解剖結(jié)構(gòu)清晰可見[21]。目前最先進(jìn)的術(shù)中成像系統(tǒng)甚至可以同時(shí)觀察到外科解剖和紅外熒光信號(hào)[10，22，23]。

3.1.2 近紅外熒光成像系統(tǒng)

Gioux等[24]介紹了幾種可以術(shù)中應(yīng)用的近紅外熒光成像系統(tǒng)。它們的技術(shù)條件不盡相同，但都能給外科醫(yī)生提供可視的近紅外熒光信號(hào)圖像。目前多數(shù)臨床研究應(yīng)用PDE成像攝影系統(tǒng)[11]，也有學(xué)者應(yīng)用其他成像系統(tǒng)包括SPY系統(tǒng)以及Fluobeam等。

3.1.3 近紅外熒光造影劑

吲哚菁綠（ICG）是一種水溶性探針，流體力學(xué)直徑為1.2nm，在體內(nèi)的吸收峰是800nm，表現(xiàn)為綠色。過(guò)去，ICG在臨床上應(yīng)用于測(cè)定肝功能、心輸出量以及視網(wǎng)膜血管造影。它在血管里與血漿蛋白結(jié)合，絕大部分迅速地被肝臟細(xì)胞攝取，然后排泄至膽汁，毒性很小[25]。

ICG激發(fā)熒光最強(qiáng)的波長(zhǎng)是765nm，在血漿中，熒光最強(qiáng)出現(xiàn)在840nm[26]（可見光波長(zhǎng)范圍是390～780nm）。這樣，由于熒光的波長(zhǎng)比激發(fā)波長(zhǎng)更長(zhǎng)，通過(guò)濾過(guò)熒光以外的光就能得到一個(gè)高的信噪比。在進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢時(shí)，大部分注射到活組織的ICG與白蛋白結(jié)合，然后流入淋巴管，而不會(huì)外滲。通過(guò)這個(gè)辦法，透過(guò)皮膚可以看到引流ICG的皮下淋巴管形成的熒光線路，這樣就可以識(shí)別淋巴管流入腋窩的位置。

3.1.4 ICG在乳腺癌SLNB中的應(yīng)用

在乳腺癌方面，ICG最開始作為染料標(biāo)記應(yīng)用于SLNB。Motomura等[27]最早在172例乳腺癌患者中應(yīng)用了這種技術(shù)，它們?cè)谀[瘤周圍的軟組織注射15mg（5ml）ICG，SLN檢出率為73.8%（127/172），假陰性率為11.1%（5/45）。接著，Kitai等[12]報(bào)告了在18例乳腺癌SLNB手術(shù)中應(yīng)用ICG作為近紅外熒光物質(zhì)進(jìn)行標(biāo)記。SLN檢出率為94.4%（17/18），假陰性率為0。這么高的檢出率引起了對(duì)熒光引導(dǎo)的SLNB技術(shù)的廣泛關(guān)注，很快進(jìn)行了一系列類似的試驗(yàn)。Tayaga等[11]在25例乳腺癌患者皮下注射ICG5mg（1ml），檢出率為100%，其中8例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。Murawa等[13]在30例乳腺癌患者中通過(guò)皮內(nèi)注射不同劑量 （5～15mg）ICG，發(fā)現(xiàn)SLN檢出率為96.7%（29/30），假陰性率為9.5%（2/21）。Hirche等[14]在43例乳腺癌患者中得到類似的結(jié)果，平均注射劑量11mg，檢出率為97.7%（42/43），假陰性率為5.6%（1/18）。通過(guò)上述試驗(yàn)，可見ICG引導(dǎo)的SLNB手術(shù)具備檢出率高、假陰性率較低的優(yōu)勢(shì)，結(jié)果令人振奮。

3.2 應(yīng)用體會(huì)

ICG引導(dǎo)的SLNB是近年來(lái)開展的新技術(shù)，其透過(guò)皮膚看到淋巴管的特點(diǎn)，和淋巴結(jié)熒光亮度高、肉眼很容易識(shí)別、檢出率高的優(yōu)勢(shì)深受歡迎。在我們的研究中，20例患者均檢出SLN，檢出率100%，平均檢出2.65個(gè)淋巴結(jié)，與國(guó)外[9～19]的報(bào)道相近。

核素法通常需要在術(shù)前2～24h注射放射性膠體，準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)。而藍(lán)染法也需在注射10～15min后開始手術(shù)。由于ICG顯像速度快，能實(shí)時(shí)顯像，比上述二種方法更為簡(jiǎn)單快捷。從注射ICG到手術(shù)完成平均只需要15min（8～25min）[12]。我們?cè)趧傞_展熒光法SLNB時(shí)手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，最長(zhǎng)需32min，進(jìn)行10例手術(shù)以后技術(shù)就比較熟練了，最短只需5min即可完成SLNB。

對(duì)于ICG的最佳使用部位和注射劑量，一些臨床試驗(yàn)已經(jīng)進(jìn)行了初步研究。無(wú)論是在皮下還是皮內(nèi)注射ICG，檢出率都很高[28]。我們采用乳暈皮下及乳暈皮內(nèi)注射，盡管它們都能夠成功顯影，但是發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)注射造影劑時(shí)ICG顯影較快，圖像較清晰。在臨床試驗(yàn)中，ICG使用劑量范圍跨度較大，為0.01mM～6.4mM。Sevick-Muraca等[9]發(fā)現(xiàn)最小需要0.01mM才能成功進(jìn)行熒光法SLNB。Mieog等[16]認(rèn)為濃度在0.4～0.8mM時(shí)，熒光最強(qiáng)。我們使用劑量是1mg（0.256mM），在乳暈皮內(nèi)及皮下注射，顯影效果滿意，在以后的進(jìn)一步研究中可以考慮調(diào)整濃度，尋找更佳注射劑量。

前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率是手術(shù)治療乳腺癌中評(píng)估準(zhǔn)確性的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。如果遺漏轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，就會(huì)有潛在的不良后果，可能由于分期降低造成后續(xù)輔助治療不足，從而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Krag[3]和Sato[29]已經(jīng)報(bào)道過(guò)，由于老年人的淋巴結(jié)被脂肪替代，會(huì)減少放射性膠體的保持力，從而影響SLN檢出。但多數(shù)報(bào)道認(rèn)為年齡對(duì)熒光法SLNB準(zhǔn)確率影響不大[28]。另外，肥胖可能導(dǎo)致假陰性率增高[30]。肥胖患者腋窩淋巴結(jié)由于表面覆蓋較多的軟組織，通常都不能直接觀察到熒光，因此在剛開展手術(shù)時(shí)，肥胖患者手術(shù)較為困難。后來(lái)發(fā)現(xiàn)，只要通過(guò)淋巴管的走行確定好SLN的位置，找準(zhǔn)解剖層次，打開腋窩筋膜以后均能比較順利地找到SLN。

因?yàn)槭中g(shù)室的無(wú)影燈發(fā)出本身固有的近紅外光束，進(jìn)行淋巴管導(dǎo)航時(shí)必須在較暗環(huán)境中進(jìn)行，以減少對(duì)ICG產(chǎn)生的熒光的干擾。這就限制了外科醫(yī)生實(shí)時(shí)進(jìn)行淋巴管的追蹤和解剖SLN。我們最開始進(jìn)行SLNB時(shí)需要關(guān)掉手術(shù)燈和室內(nèi)日光燈，標(biāo)記好SLN位置后再開手術(shù)燈進(jìn)行手術(shù)。尋找到淋巴結(jié)時(shí)還需要間斷關(guān)閉燈光觀察熒光信號(hào)，這樣操作就比較繁瑣，還延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。后來(lái)我們發(fā)現(xiàn)，關(guān)閉手術(shù)燈，但保留部分手術(shù)室日光燈時(shí)，調(diào)整信號(hào)后可以同時(shí)看到外科解剖結(jié)構(gòu)及熒光信號(hào)，從而避免了在SLNB手術(shù)中反復(fù)切換燈光。

標(biāo)準(zhǔn)的SLN步驟需要的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需要完成60例手術(shù)[31]。而熒光法由于可以透過(guò)皮膚及軟組織直接看到淋巴管和淋巴結(jié)，較易學(xué)習(xí)及積累經(jīng)驗(yàn)，可能學(xué)習(xí)曲線會(huì)較短。實(shí)際上，我們?cè)诖蟾?0例手術(shù)以后操作就比較熟練了，一般10～15min完成手術(shù)。

綜上所述，盡管我們開展熒光法SLNB手術(shù)的例數(shù)較少，但是其結(jié)果與國(guó)外的研究相近。由于熒光法SLNB手術(shù)檢出率高、創(chuàng)傷小、無(wú)輻射，較易開展，能使尚未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，提高患者生活質(zhì)量，減少過(guò)度治療。

[1] Darby S.2006 update from the Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group overview of radiation therapy for early breast cancer.Presentation at the 2007 ASCO annual meeting，Chicago，June 2007.

[2] Giuliano AE.Intradermal blue dye to identify sentinel lymph node in breast cancer[J].Lancet，1997，350（9082）：958.

[3] Krag D，Weaver D，Ashikaga T，et al.The sentinel node in breast cancer-a multicenter validation study[J].N Engl J Med，1998，339（14）：941-946.

[4] Giuliano AE.Sentinel lymphadenectomy in primary breast carcinoma：an alternative to routine axillary dissection[J].J Surg Oncol，1996，62（2）：75-77.

[5] Aoyama K，Kamio T，Ohchi T，et al.Sentinel lymph node biopsy for breast cancer patients using fluorescence navigation with indocyanine green[J].World Journal of Surgical Oncology，2011，9：157.

[6] Zengel B，Yararbas U，Sirinocak A，et al．Sentinel lymph node biopsy in breast cancer：review on various methodological approaches[J].Tumori，2013，99（2）：149-153.

[7] Arcan P，Peksoy I，Naldoken S，et al．The effect of the excisional biopsy in the detection of the sentinel lymph node by lymphoscintigraphy and intraoperative gamma probe in breast cancer[J].Mol Imaging Radionucl Ther，2011，20（3）：100-103.

[8] Eser M，Kement M，Kaptanoglu L，et al．A prospective comparative study to assess the contribution of radioisotope tracer method to dye-only method in the detection of sentinel lymph node in breast cancer[J].BMC Surg，2013，13（1）：13.

[9] Sevick-Muraca EM，Sharma R，Rasmussen JC，et al.Imaging of lymph flow in breast cancer patients after microdose administration of a near-infrared fluorophore：feasibility study[J].Radiology，2008，246：734-741.

[10] Troyan SL，Kianzad V，Gibbs-Strauss SL，et al.The FLARE intraoperative near-infrared fluorescence imaging system：A first-in-human clinical trial in breast cancer sentinel lymph node mapping[J].Ann Surg Oncol，2009，16：2943-2952.

[11] Tagaya N，Yamazaki R，Nakagawa A，et al.Intraoperative identification of sentinel lymph nodes by near-infrared fluorescence imaging in patients with breast cancer[J].Am J Surg，2008，195：850-853.

[12]Kitai T，Inomoto T，Miwa M，et al.Fluorescence navigation with indocyanine green for detecting sentinel lymph nodes in breast cancer[J].Breast Cancer，2005，12：211-215.

[13] Murawa D，Hirche C，Dresel S，et al.Sentinel lymph node biopsy in breast cancer guided by indocyanine green fluorescence[J].Br J Surg，2009，96：1289-1294.

[14] Hirche C，Murawa D，Mohr Z，et al.ICG fluorescence-guided sentinel lymph node biopsy for axillary nodal staging in breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat，2010，121：373-378.

[15] Hojo T，Nagao T，Kikuyama M，et al.Evaluation of sentinel node biopsy by combined fluorescent and dye method and lymph flow for breast cancer[J].Breast，2010，19：210-213.

[16] Mieog JS，Troyan SL，Hutteman M，et al.Towards optimization of imaging system and lymphatic tracer for near-infrared fluorescent sentinel lymph node mapping in breast cancer[J].Ann Surg Oncol，2011，18（9）：2483-2491.

[17] Ogasawara Y，Ikeda H，Takahashi M，et al.Evaluation of breast lymphatic pathways with indocyanine green fluorescence imaging in patients with breast cancer[J].World J Surg，2008，32：1924-1929.

[18] Tagaya N，Nakagawa A，Abe A，et al.Non-invasive identification of sentinel lymph node using indocyanine green fluorescence imaging in patient with breast cancer[J].The Open Surgical Oncology Journal，2010，2：71-74.

[19] Tagaya N，Aoyagi H，Nakagawa A，et al.A novel approach for sentinel lymph node identification using fluorescence imaging and image overlay navigation surgery in patients with breast cancer[J].World J Surg，2011，35：154-158.

[20] Ogawa M，Regino CA，Choyke PL，et al.In vivo target-specific activatable near-infrared optical labeling of humanized monoclonal antibodies[J].Mol Cancer Ther，2009，8：232-239.

[21] Frangioni JV.New technologies for human cancer imaging[J].J Clin Oncol，2008，26：4012-4021.

[22] Handa T，Katare RG，Nishimori H，et al.New device for intraoperative graft assessment：HyperEye charge-coupled device camera system [J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2010，58：68-77.

[23] Crane LM，Themelis G，Pleijhuis RG，et al.Intraoperative multispectral fluorescence imaging for the detection of the sentinel lymph node in cervical cancer：A novel concept[J].Mol Imaging Biol，2011，13（5）：1043-1049.

[24] Gioux S，Choi HS，F(xiàn)rangioni JV.Image-guided surgery using invisible near-infrared light：fundamentals of clinical translation[J].Mol Imaging，2010，9：237-255.

[25] Alford R，Simpson HM，Duberman J，et al.Toxicity of organic fluorophores used in molecular imaging：literature review[J].Mol Imaging，2009，8：341-354.

[26] Benson RC，Kues HA.Fluorescence properties of indocyanine green as related to angiography[J].Phys Med Biol，1978，23：159-163.

[27] Motomura K，Inaji H，Komoike Y，et al.Sentinel lymph node biopsy guided by indocyanine green dye in breast cancer patients[J].Jpn J Clin Oncol，1999，29：604-607.

[28] Polom K，Murawa D，Rho YS，et al.Current trends and emerging future of indocyanine green usage in surgery and oncology[J].Cancer，2011，117（21）：4812-4822.

[29] Sato K，Krag D，Tamaki K，et al.Optimal particle size of radiocolloid for sentinel lymph node identification in breast cancer-electron microscopic study and clinical comparison[J].Breast Cancer，2004，11：256-263.

[30] Derossis AM，F(xiàn)ey JV，Cody HS 3rd，et al.Obesity influences outcome of sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer[J].J Am Coll Surg，2003，197：896-901.

[31] Schaafsma BE，Mieog JS，Hutteman M，et al.The clinical use of indocyanine green as a near-infrared fluorescent contrast agent for image-guided oncologic surgery[J].J Surg Oncol，2011，104：323-332.