基于新生兒疾病篩查的先天性甲狀腺功能減低癥的干預(yù)和分析

鄧小堅(jiān) 宋春雪 黃爍丹 李隱民 廖燕霞

先天性甲狀腺功能減低癥（CH）在新生兒中的發(fā)病率各地報(bào)告不一，上海為 1∶3634[1]，早期癥狀和體征輕微，甚至缺如，診斷困難，易被忽略而延誤治療，從而造成患兒不可逆的智力和體格發(fā)育障礙。若生后 3 個(gè)月內(nèi)確診并得到有效治療，則可獲得正常智能和體格發(fā)育，治療越遲，預(yù)后越差，最終形成呆小病，喪失或部分喪失勞動(dòng)和生活能力。而通過(guò)新生兒疾病篩查可以早期發(fā)現(xiàn)并給予干預(yù)措施，將先天性甲低的危害降到最低。為此，先天性甲低當(dāng)前已成為世界各國(guó)新生兒疾病篩查的主要項(xiàng)目之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 梅州市婦幼保健院于 2005 年 10 月成立梅州市新生兒疾病篩查中心，是梅州市惟一的篩查機(jī)構(gòu)，服務(wù)人口約 500 萬(wàn)，年篩查率逐年上升，至 2010 年已達(dá) 72.2%，至今共篩查新生兒 157273 例，發(fā)現(xiàn)先天性甲低患兒 104 例，見(jiàn)表 1。

表1 梅州市 2006-2010 年新生兒疾病篩查情況

從表 1 可見(jiàn)，梅州地區(qū)CH發(fā)病呈散發(fā)，無(wú)時(shí)間和地域特征，發(fā)病率相對(duì)穩(wěn)定，為 1∶1515，高于上海 1∶3634。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測(cè)和診斷 于生后 48～72 h采集新生兒足跟血于專用濾紙上，制成干血斑標(biāo)本遞送至篩查中心實(shí)驗(yàn)室，采用免疫熒光法測(cè)定促甲狀腺素（TSH）。初篩 9.5 mIU/L≤TSH≤20 mIU/L者判斷為CH可疑陽(yáng)性，由市篩查中心召回、復(fù)查。初篩TSH≥20 mIU/L和復(fù)查T(mén)SH≥9.5 mIU/L者，直接進(jìn)行召回確診，召回后取靜脈血血清進(jìn)行甲功 5 項(xiàng)分析，用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清TSH、總?cè)饧紫僭彼幔═T3）和游離T3（FT3）、總甲狀腺素（TT4）和游離T4（FT4）的血清水平，根據(jù)足月兒和早產(chǎn)兒正常范圍評(píng)價(jià)甲狀腺功能，當(dāng)TSH升高，TT4和（或）FT4低于正常值時(shí)，確診為先天性甲低，并給予治療和干預(yù)，一般不遲于生后 6 周。

由于梅州市轄 8 個(gè)縣市區(qū)，面積有 1.6 萬(wàn)平方公里，開(kāi)展產(chǎn)科的醫(yī)療單位有 160 余家，面廣點(diǎn)多，常規(guī)文本報(bào)告困難較大，因此，我院采用自創(chuàng)的互聯(lián)網(wǎng)的信息管理系統(tǒng)[2]，篩查單位從網(wǎng)絡(luò)上可第一時(shí)間了解篩查結(jié)果，保證了新生兒疾病篩查信息傳達(dá)和管理的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。

1.2.2 治療方案 一旦確診，即給予免費(fèi)治療，目前我院使用“左旋甲狀腺素鈉（L-thyroxine，L-T4）替代治療，50μg/片，初始劑量按新生兒 8～10μg/（kg·d），嬰兒 6～8μg/（kg·d），每日服 1 次，定期檢測(cè)血清甲功 5 項(xiàng)，一般用藥 2～3 個(gè)月復(fù)查一次，根據(jù)甲功結(jié)果調(diào)整服藥劑量，評(píng)估甲狀腺功能。

1.2.3 宣教和隨訪 由于先天性甲低早期癥狀缺乏，只能依靠血清學(xué)診斷，讓孕產(chǎn)婦真正了解其危害性，及時(shí)進(jìn)行新生兒疾病篩查，成為防控的關(guān)鍵。我院設(shè)有孕婦學(xué)校及新篩專科門(mén)診，通過(guò)發(fā)放宣傳小冊(cè)子、圖片說(shuō)明及?？崎T(mén)診咨詢等方式普及相關(guān)知識(shí)，提高依從性和自覺(jué)性，不斷提高新生兒篩查率。通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等方式，及時(shí)召回患兒復(fù)檢和確診，由于宣傳工作到位，我中心確診甲低的 104 例患兒中，1 例因家屬不配合，直到 3 個(gè)月時(shí)開(kāi)始治療致語(yǔ)言發(fā)育遲緩，1 例因合并 21-三體綜合征，于生后 18 個(gè)月因肺炎死亡，6 例因隨父母返外地居住而失訪，余 96 例患兒，定期復(fù)查T(mén)SH、FT4均維持正常水平。

2 結(jié)果

對(duì)CH患者，規(guī)范治療后定期于 4～6 個(gè)月、1 歲、2 歲、3 歲、4～6 歲進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育、智能評(píng)估。目前本院隨訪治療中的 96 例甲低患兒，智力評(píng)估和體格發(fā)育均在正常水平。

永久性和暫時(shí)性甲低的評(píng)估：對(duì)所有確診為CH的患兒，在正規(guī)治療 3 年后，停用或減半服用L-T41～12 個(gè)月，如檢測(cè)FT4及TSH正常則為暫時(shí)性甲低，可繼續(xù)停藥觀察；若FT4 低于正常，TSH升高，即診斷為永久性甲低，立即予L-T4 恢復(fù)治療。到 2009 年 6 月，我院對(duì) 57 例一直在本院經(jīng) 3 年正規(guī)治療的患兒進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)停藥觀察 1 個(gè)月后，有 5 例確診為暫時(shí)性甲低已終止藥物替代治療。

3 討論

先天性甲狀腺功能減低癥如未能及時(shí)確診和治療，將嚴(yán)重危害患兒的身心健康，給社會(huì)和家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。新生兒疾病篩查能及時(shí)確診先天性甲狀腺功能減低癥，對(duì)提高出生人口素質(zhì)，減少殘疾具有現(xiàn)實(shí)意義：一旦發(fā)現(xiàn)先天性甲低患兒，就應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)干預(yù)機(jī)制，及時(shí)召回復(fù)檢或確診，給予規(guī)范的隨訪計(jì)劃和治療方案，并對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行有效的宣教，只有家長(zhǎng)的領(lǐng)會(huì)知曉和積極配合，才能保障患兒治療效果[3]。

3.1 應(yīng)普及新生兒疾病篩查，快速提高篩查率。到目前為止，新生兒篩查是確診CH最及時(shí)有效的方法，受條件和認(rèn)識(shí)制約，各地篩查率不一，仍有很大提升空間。

3.2 梅州地區(qū)的發(fā)病率明顯高于上海等地，并高于省內(nèi)一些地區(qū)，是否與居住環(huán)境或飲食習(xí)慣有關(guān)，尚無(wú)定論。

3.3 治療要規(guī)范，定期做甲狀腺功能檢查，及時(shí)評(píng)估治療結(jié)果,根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。

3.4 隨訪和宣教工作仍需加強(qiáng)，提高新生兒疾病篩查率，保證確診患兒能得到及時(shí)正確的治療，到位的宣教和科學(xué)執(zhí)著的隨訪至關(guān)重要，本市尚有 6 例確診患兒失訪，極有可能失去最佳治療時(shí)間，原因?yàn)椋海?）地址填寫(xiě)不詳細(xì)；（2）電話號(hào)碼錯(cuò)誤；（3）家長(zhǎng)不配合。因此，首先要核實(shí)篩查對(duì)象的個(gè)人信息資料，其次要加強(qiáng)對(duì)患兒家長(zhǎng)的宣教，遇到家長(zhǎng)不配合時(shí)，要及時(shí)聯(lián)系出生醫(yī)院、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局、村委會(huì)、派出所等機(jī)構(gòu)，取得他們的支持與協(xié)助，從貫徹《母嬰保健法》的角度進(jìn)行干預(yù)，最大限度地減少失訪率。

3.5 漏診（假陰性）的預(yù)防。有文獻(xiàn)提示，按目前篩查方法漏診率可達(dá) 5%～10%，建議在生后 2 周時(shí)行第 2 次篩查，檢出的CH患兒占總的CH患兒的 10%，此情形多見(jiàn)于輕度或延遲增高TSH的低體重兒或極低體重兒[4]。我院目前未行第 2 次篩查，亦未有漏診報(bào)告，但仍需提醒同行注意。

[1]顧學(xué)范.新生兒疾病篩查[M].上海:上?？茖W(xué)出版社,2003:129.

[2]黃爍丹,吳德永,等.廣東省梅州市新生兒疾病篩查效果分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30（9）：1231-1232.

[3]江劍輝,李蓓,曹偉鋒,等；廣州市 18 年新生兒先天性甲低、苯丙酮尿證和G6 PD篩查[J].中國(guó)新生兒科雜志,2008,23（2）：85-87.

[4]陸國(guó)輝,余艷紅.實(shí)用婦嬰九病——從預(yù)防到基因組醫(yī)學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2009:78.