剖宮產(chǎn)指征變化及分析

耿曉慧 崔建玲

剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠和異常分娩，挽救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，圍產(chǎn)兒病死率卻未隨之相應(yīng)地下降，瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的比例明顯增高，如子宮瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生，威脅著孕產(chǎn)婦的生命安全，也使臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師面臨新的考驗(yàn)。降低剖宮產(chǎn)率，是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的需要，也是產(chǎn)科工作者努力的目標(biāo)。

本文對(duì)我院2011年6月-2012年6月間收治的973例孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行回顧性分析，旨在探討剖宮產(chǎn)率增高的相關(guān)因素及對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年6月-2012年6月，我院住院分娩產(chǎn)婦數(shù)共2374 例，其中初產(chǎn)婦1756例，經(jīng)產(chǎn)婦618例，年齡18～42歲。剖宮產(chǎn)973例，初產(chǎn)婦 621 例，經(jīng)產(chǎn)婦 352 例。

1.2 方法 采用回顧性資料分析方法，分析統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)率及其剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比，從而進(jìn)一步分析討論剖宮產(chǎn)率的相關(guān)因素及變化趨勢(shì)。瘢痕子宮中11例有子宮肌瘤剔除術(shù)史，311例剖宮產(chǎn)后妊娠，本次妊娠以瘢痕子宮為手術(shù)指征再次手術(shù)者 264 例(85%),有產(chǎn)科手術(shù)指征者47例（25%）；胎兒窘迫為手術(shù)指征剖宮產(chǎn)125例，新生兒窒息22例（17.6%）

2 結(jié)果

2.1 2011年6月-2012年6月973 例剖宮產(chǎn)主要手術(shù)指征構(gòu)成比見表 1。

表1 973 例剖宮產(chǎn)主要手術(shù)指征構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)[n（%）]

剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征：（1）瘢痕子宮：有剖宮產(chǎn)史及子宮肌瘤剔除史，本資料子宮肌瘤剔除 11 例；（2）社會(huì)因素：包括高齡初產(chǎn)、珍貴兒、非醫(yī)學(xué)指征要求剖宮產(chǎn)等；（3）妊娠并發(fā)癥及合并癥：包括妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、妊娠合并心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等；（4）產(chǎn)程異常：胎頭位置異常、產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)等；（5）其他：包括過(guò)期妊娠、臍帶繞頸、引產(chǎn)失敗等。

由表 1 可見，瘢痕子宮作為手術(shù)指征占剖宮產(chǎn)的首位，上一次的剖宮產(chǎn)已經(jīng)對(duì)目前的剖宮產(chǎn)率的升高產(chǎn)生重要影響。胎兒窘迫剖宮產(chǎn)位居第二，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)仍占有相當(dāng)位置，臀位幾乎全部剖宮產(chǎn)。

2.2 125 例胎兒窘迫中各診斷因素構(gòu)成比見表 2。

表2 125 例胎兒窘迫中各診斷因素構(gòu)成比

3 討論

分析我院剖宮產(chǎn)率增高的主要相關(guān)因素，尋找降低剖宮產(chǎn)的途徑及對(duì)策。

3.1 瘢痕子宮 瘢痕子宮位居我院剖宮產(chǎn)手術(shù)指征第一位，除外子宮手術(shù)所致，剖宮產(chǎn)再次妊娠的瘢痕子宮仍占據(jù)手術(shù)指征之首位。而以瘢痕子宮作為手術(shù)指征再次手術(shù)者居多，如果在這其中選擇合適的對(duì)象進(jìn)行陰道試產(chǎn)，對(duì)于降低剖宮產(chǎn)率有重要意義。目前，我國(guó)剖宮產(chǎn)再次妊娠選擇陰道分娩的比例不高，據(jù)國(guó)內(nèi)資料報(bào)道，在 8%～20%左右。我院 90%以上剖宮產(chǎn)再次妊娠都選擇剖宮產(chǎn)。原因?yàn)椋海?）由于剖宮產(chǎn)后陰道分娩存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，目前無(wú)法精確判斷子宮瘢痕的牢固性及其所能承受的宮腔壓力，而且許多孕婦的前次手術(shù)方式以及術(shù)后恢復(fù)情況無(wú)法確切了解。目前醫(yī)患關(guān)系緊張，患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)師為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，往往選擇自認(rèn)為安全的剖宮產(chǎn)分娩，而避免承擔(dān)因陰道試產(chǎn)的不確定因素導(dǎo)致的子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；（2）孕婦及家屬不愿意陰道試產(chǎn)。因此，剖宮產(chǎn)后妊娠選擇再次剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為降低剖宮產(chǎn)率的一大障礙。

瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩,子宮破裂危險(xiǎn)性增加 0.27%,圍生兒死亡增加 0.14%,子宮切除增加 0.3%，同時(shí)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)又是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素［1］。瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩，雖然增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但是瘢痕子宮妊娠再次剖宮產(chǎn)也并非是完全安全的，如盆腹腔粘連、解剖層次不清暴露不充分致副損傷、切口彈性差取胎頭困難、產(chǎn)后出血及新生兒呼吸系統(tǒng)病率增加等并發(fā)癥，已經(jīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師的高度關(guān)注。近 20 年，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相繼報(bào)道了許多陰道試產(chǎn)成功的病例，剖宮產(chǎn)后陰道分娩（VBAC）的成功率在 34.1%～90.1%之間，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，VBAC是相對(duì)安全的，并在一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率[2]。因此，在保障母嬰安全的前提下，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，選擇合適的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，是降低剖宮產(chǎn)率的對(duì)策之一。因子宮破裂導(dǎo)致的后果是災(zāi)難性的，故應(yīng)選擇對(duì)前次剖宮產(chǎn)手術(shù)情況能夠真實(shí)、準(zhǔn)確掌握的孕婦，而非僅由孕婦本人口頭提供，要符合以下條件：（1）首次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，無(wú)子宮切口撕裂及術(shù)后感染；（2）首次剖宮產(chǎn)距此次妊娠超過(guò) 2 年；（3）前次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)科指征已不存在，此次妊娠無(wú)新的產(chǎn)科指征；（4）超聲提示子宮下段延續(xù)性好，無(wú)缺陷瘢痕，厚度≥3mm；（5）具有良好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備和隨時(shí)手術(shù)搶救的條件；（6）孕婦及家屬了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊，并征得其同意。符合上述條件者進(jìn)行陰道試產(chǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦和胎兒情況，隨時(shí)做好手術(shù)及搶救準(zhǔn)備。

3.2 社會(huì)因素 目前，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出單純醫(yī)學(xué)指征的范圍，社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化背景和醫(yī)生的行醫(yī)模式影響著對(duì)分娩方式的合理選擇[3]。從資料中可以看出，社會(huì)因素占剖宮產(chǎn)指征的第三位，主要源于兩方面的因素，首先是孕婦方面：（1）懼怕分娩的陣痛，怕受“二茬罪”；（2）擔(dān)心經(jīng)陰道分娩使產(chǎn)道松弛，影響日后的性生活和諧；（3）人為選擇良辰吉日；（4）孕婦及家屬誤以為剖宮產(chǎn)安全、孩子聰明；其次是醫(yī)生方面：高剖宮產(chǎn)率使年輕醫(yī)生失去了處理陰道分娩經(jīng)驗(yàn)的積累機(jī)會(huì)，降低了陰道分娩處理的能力[4]；再者受醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境影響，當(dāng)患者及其家屬無(wú)指征要求剖宮產(chǎn)時(shí)，醫(yī)生會(huì)擔(dān)心如果拒絕，一旦試產(chǎn)中出現(xiàn)問(wèn)題，就會(huì)面臨患方的指責(zé)甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛，后果難以承擔(dān)。使醫(yī)生對(duì)于正常妊娠放寬手術(shù)指征,對(duì)一些可經(jīng)陰道分娩的試產(chǎn)的妊娠未予試產(chǎn),使不合理剖宮產(chǎn)明顯增加[5]。只有減少非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，才能阻斷剖宮產(chǎn)率日益逐漸上升的惡性循環(huán)，從根本上降低剖宮產(chǎn)率。在我國(guó)，這不是一朝一夕的事情，也不是單純依靠醫(yī)生就能解決的問(wèn)題，需要全社會(huì)的參與及政府的努力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)的策略是加強(qiáng)孕婦學(xué)校對(duì)自然分娩與剖宮產(chǎn)分娩利弊的宣教；提高陰道分娩質(zhì)量；嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。通過(guò)改變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式，遵循以人為本，實(shí)施人性化服務(wù)，為孕婦提供自然分娩的心理、生理和醫(yī)療支持，開展陪伴分娩、鎮(zhèn)痛分娩、產(chǎn)后盆底康復(fù)；消除產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的恐懼心理，增強(qiáng)孕婦陰道分娩信心，從而降低剖宮產(chǎn)率。

3.3 胎兒窘迫 胎兒宮內(nèi)窘迫是新生兒窒息的重要原因，隨著胎兒電子監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用，早期診斷宮內(nèi)窘迫并及時(shí)終止妊娠已經(jīng)明顯降低了新生兒窒息的發(fā)生率[6-7]。本資料顯示，在有醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)中，胎兒窘迫占首位。以羊水胎糞污染為診斷依據(jù)手術(shù)者居半數(shù)以上。Balchin[8]等研究發(fā)現(xiàn)羊水糞染的發(fā)生率隨孕周增加而升高，說(shuō)明胎兒成熟是胎兒排便的主要原因。羊水糞染不是預(yù)示圍產(chǎn)結(jié)局不良的獨(dú)立指標(biāo)，而胎糞吸入綜合征的發(fā)生則與產(chǎn)前低氧血癥及酸中毒有關(guān)，并多伴有胎心率異常。因此，發(fā)現(xiàn)羊水糞染時(shí)，不應(yīng)誤以為就是胎兒窘迫，而應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)，結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)情況做下一步處理[9]。本資料中對(duì)胎兒窘迫存在過(guò)度診斷，如羊水II度污染者，使以胎兒窘迫為指征剖宮產(chǎn)的比率增高。由于無(wú)法接觸宮內(nèi)胎兒，胎兒窘迫診斷存在一定困難，目前臨產(chǎn)前常用的診斷指標(biāo)，通過(guò)胎心監(jiān)護(hù)及B超檢查胎兒臍血流S/D值、臍動(dòng)脈舒張末期血流、胎盤分級(jí)情況、羊水情況、胎兒體質(zhì)量來(lái)綜合判定有無(wú)宮內(nèi)缺氧[10]；臨產(chǎn)后通過(guò)胎心監(jiān)護(hù)、羊水胎糞污染程度檢測(cè)、出生時(shí)低Apgar評(píng)分[11]綜合評(píng)估。電子胎心監(jiān)護(hù)仍然是目前使用最廣泛和最好的篩查工具。對(duì)可疑胎兒窘迫可采用連續(xù)胎心監(jiān)測(cè)、胎兒頭皮pH值測(cè)定及可用的多種方法綜合評(píng)估，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，提高胎心監(jiān)護(hù)不良圖形、警告信號(hào)及危險(xiǎn)信號(hào)的識(shí)別能力[10]，早期發(fā)現(xiàn)、正確合理診斷，避免漏診、過(guò)度診斷，以減少不必要的手術(shù)干預(yù)。

降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵措施是嚴(yán)格控制社會(huì)因素導(dǎo)致的非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，應(yīng)提倡在保證母嬰安全的前提下，提高剖宮產(chǎn)后陰道分娩率[12]。加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒的監(jiān)護(hù)，尤其要提高產(chǎn)時(shí)保健和助產(chǎn)的質(zhì)量和能力，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，全社會(huì)應(yīng)創(chuàng)造一個(gè)有利于選擇自然分娩的大環(huán)境，把剖宮產(chǎn)率降低到一個(gè)合理的水平，最大程度地發(fā)揮剖宮產(chǎn)處理高危妊娠的作用。

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