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    剖宮產(chǎn)指征變化及分析

    2013-03-10 01:35:38耿曉慧崔建玲
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2013年15期
    關(guān)鍵詞:試產(chǎn)指征產(chǎn)科

    耿曉慧 崔建玲

    剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠和異常分娩,挽救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。近年來(lái),隨著剖宮產(chǎn)率的上升,圍產(chǎn)兒病死率卻未隨之相應(yīng)地下降,瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的比例明顯增高,如子宮瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生,威脅著孕產(chǎn)婦的生命安全,也使臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師面臨新的考驗(yàn)。降低剖宮產(chǎn)率,是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的需要,也是產(chǎn)科工作者努力的目標(biāo)。

    本文對(duì)我院2011年6月-2012年6月間收治的973例孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行回顧性分析,旨在探討剖宮產(chǎn)率增高的相關(guān)因素及對(duì)策。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2011 年6月-2012年6月,我院住院分娩產(chǎn)婦數(shù)共2374 例,其中初產(chǎn)婦1756例,經(jīng)產(chǎn)婦618例,年齡18~42歲。剖宮產(chǎn)973例,初產(chǎn)婦 621 例,經(jīng)產(chǎn)婦 352 例。

    1.2 方法 采用回顧性資料分析方法,分析統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)率及其剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比,從而進(jìn)一步分析討論剖宮產(chǎn)率的相關(guān)因素及變化趨勢(shì)。瘢痕子宮中11例有子宮肌瘤剔除術(shù)史,311例剖宮產(chǎn)后妊娠,本次妊娠以瘢痕子宮為手術(shù)指征再次手術(shù)者 264 例(85%),有產(chǎn)科手術(shù)指征者47例(25%);胎兒窘迫為手術(shù)指征剖宮產(chǎn)125例,新生兒窒息22例(17.6%)

    2 結(jié)果

    2.1 2011年6月-2012年6月973 例剖宮產(chǎn)主要手術(shù)指征構(gòu)成比見表 1。

    表1 973 例剖宮產(chǎn)主要手術(shù)指征構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)[n(%)]

    剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征:(1)瘢痕子宮:有剖宮產(chǎn)史及子宮肌瘤剔除史,本資料子宮肌瘤剔除 11 例;(2)社會(huì)因素:包括高齡初產(chǎn)、珍貴兒、非醫(yī)學(xué)指征要求剖宮產(chǎn)等;(3)妊娠并發(fā)癥及合并癥:包括妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、妊娠合并心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等;(4)產(chǎn)程異常:胎頭位置異常、產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)等;(5)其他:包括過(guò)期妊娠、臍帶繞頸、引產(chǎn)失敗等。

    由表 1 可見,瘢痕子宮作為手術(shù)指征占剖宮產(chǎn)的首位,上一次的剖宮產(chǎn)已經(jīng)對(duì)目前的剖宮產(chǎn)率的升高產(chǎn)生重要影響。胎兒窘迫剖宮產(chǎn)位居第二,社會(huì)因素剖宮產(chǎn)仍占有相當(dāng)位置,臀位幾乎全部剖宮產(chǎn)。

    2.2 125 例胎兒窘迫中各診斷因素構(gòu)成比見表 2。

    表2 125 例胎兒窘迫中各診斷因素構(gòu)成比

    3 討論

    分析我院剖宮產(chǎn)率增高的主要相關(guān)因素,尋找降低剖宮產(chǎn)的途徑及對(duì)策。

    3.1 瘢痕子宮 瘢痕子宮位居我院剖宮產(chǎn)手術(shù)指征第一位,除外子宮手術(shù)所致,剖宮產(chǎn)再次妊娠的瘢痕子宮仍占據(jù)手術(shù)指征之首位。而以瘢痕子宮作為手術(shù)指征再次手術(shù)者居多,如果在這其中選擇合適的對(duì)象進(jìn)行陰道試產(chǎn),對(duì)于降低剖宮產(chǎn)率有重要意義。目前,我國(guó)剖宮產(chǎn)再次妊娠選擇陰道分娩的比例不高,據(jù)國(guó)內(nèi)資料報(bào)道,在 8%~20%左右。我院 90%以上剖宮產(chǎn)再次妊娠都選擇剖宮產(chǎn)。原因?yàn)椋海?)由于剖宮產(chǎn)后陰道分娩存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),目前無(wú)法精確判斷子宮瘢痕的牢固性及其所能承受的宮腔壓力,而且許多孕婦的前次手術(shù)方式以及術(shù)后恢復(fù)情況無(wú)法確切了解。目前醫(yī)患關(guān)系緊張,患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng),醫(yī)師為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),往往選擇自認(rèn)為安全的剖宮產(chǎn)分娩,而避免承擔(dān)因陰道試產(chǎn)的不確定因素導(dǎo)致的子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn);(2)孕婦及家屬不愿意陰道試產(chǎn)。因此,剖宮產(chǎn)后妊娠選擇再次剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為降低剖宮產(chǎn)率的一大障礙。

    瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩,子宮破裂危險(xiǎn)性增加 0.27%,圍生兒死亡增加 0.14%,子宮切除增加 0.3%,同時(shí)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)又是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素[1]。瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩,雖然增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),但是瘢痕子宮妊娠再次剖宮產(chǎn)也并非是完全安全的,如盆腹腔粘連、解剖層次不清暴露不充分致副損傷、切口彈性差取胎頭困難、產(chǎn)后出血及新生兒呼吸系統(tǒng)病率增加等并發(fā)癥,已經(jīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師的高度關(guān)注。近 20 年,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相繼報(bào)道了許多陰道試產(chǎn)成功的病例,剖宮產(chǎn)后陰道分娩(VBAC)的成功率在 34.1%~90.1%之間,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,VBAC是相對(duì)安全的,并在一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率[2]。因此,在保障母嬰安全的前提下,嚴(yán)格把握適應(yīng)證,選擇合適的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn),是降低剖宮產(chǎn)率的對(duì)策之一。因子宮破裂導(dǎo)致的后果是災(zāi)難性的,故應(yīng)選擇對(duì)前次剖宮產(chǎn)手術(shù)情況能夠真實(shí)、準(zhǔn)確掌握的孕婦,而非僅由孕婦本人口頭提供,要符合以下條件:(1)首次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn),無(wú)子宮切口撕裂及術(shù)后感染;(2)首次剖宮產(chǎn)距此次妊娠超過(guò) 2 年;(3)前次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)科指征已不存在,此次妊娠無(wú)新的產(chǎn)科指征;(4)超聲提示子宮下段延續(xù)性好,無(wú)缺陷瘢痕,厚度≥3mm;(5)具有良好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備和隨時(shí)手術(shù)搶救的條件;(6)孕婦及家屬了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊,并征得其同意。符合上述條件者進(jìn)行陰道試產(chǎn),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦和胎兒情況,隨時(shí)做好手術(shù)及搶救準(zhǔn)備。

    3.2 社會(huì)因素 目前,剖宮產(chǎn)手術(shù)指征已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出單純醫(yī)學(xué)指征的范圍,社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化背景和醫(yī)生的行醫(yī)模式影響著對(duì)分娩方式的合理選擇[3]。從資料中可以看出,社會(huì)因素占剖宮產(chǎn)指征的第三位,主要源于兩方面的因素,首先是孕婦方面:(1)懼怕分娩的陣痛,怕受“二茬罪”;(2)擔(dān)心經(jīng)陰道分娩使產(chǎn)道松弛,影響日后的性生活和諧;(3)人為選擇良辰吉日;(4)孕婦及家屬誤以為剖宮產(chǎn)安全、孩子聰明;其次是醫(yī)生方面:高剖宮產(chǎn)率使年輕醫(yī)生失去了處理陰道分娩經(jīng)驗(yàn)的積累機(jī)會(huì),降低了陰道分娩處理的能力[4];再者受醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境影響,當(dāng)患者及其家屬無(wú)指征要求剖宮產(chǎn)時(shí),醫(yī)生會(huì)擔(dān)心如果拒絕,一旦試產(chǎn)中出現(xiàn)問(wèn)題,就會(huì)面臨患方的指責(zé)甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛,后果難以承擔(dān)。使醫(yī)生對(duì)于正常妊娠放寬手術(shù)指征,對(duì)一些可經(jīng)陰道分娩的試產(chǎn)的妊娠未予試產(chǎn),使不合理剖宮產(chǎn)明顯增加[5]。只有減少非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn),才能阻斷剖宮產(chǎn)率日益逐漸上升的惡性循環(huán),從根本上降低剖宮產(chǎn)率。在我國(guó),這不是一朝一夕的事情,也不是單純依靠醫(yī)生就能解決的問(wèn)題,需要全社會(huì)的參與及政府的努力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)的策略是加強(qiáng)孕婦學(xué)校對(duì)自然分娩與剖宮產(chǎn)分娩利弊的宣教;提高陰道分娩質(zhì)量;嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。通過(guò)改變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式,遵循以人為本,實(shí)施人性化服務(wù),為孕婦提供自然分娩的心理、生理和醫(yī)療支持,開展陪伴分娩、鎮(zhèn)痛分娩、產(chǎn)后盆底康復(fù);消除產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的恐懼心理,增強(qiáng)孕婦陰道分娩信心,從而降低剖宮產(chǎn)率。

    3.3 胎兒窘迫 胎兒宮內(nèi)窘迫是新生兒窒息的重要原因,隨著胎兒電子監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用,早期診斷宮內(nèi)窘迫并及時(shí)終止妊娠已經(jīng)明顯降低了新生兒窒息的發(fā)生率[6-7]。本資料顯示,在有醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)中,胎兒窘迫占首位。以羊水胎糞污染為診斷依據(jù)手術(shù)者居半數(shù)以上。Balchin[8]等研究發(fā)現(xiàn)羊水糞染的發(fā)生率隨孕周增加而升高,說(shuō)明胎兒成熟是胎兒排便的主要原因。羊水糞染不是預(yù)示圍產(chǎn)結(jié)局不良的獨(dú)立指標(biāo),而胎糞吸入綜合征的發(fā)生則與產(chǎn)前低氧血癥及酸中毒有關(guān),并多伴有胎心率異常。因此,發(fā)現(xiàn)羊水糞染時(shí),不應(yīng)誤以為就是胎兒窘迫,而應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù),結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)情況做下一步處理[9]。本資料中對(duì)胎兒窘迫存在過(guò)度診斷,如羊水II度污染者,使以胎兒窘迫為指征剖宮產(chǎn)的比率增高。由于無(wú)法接觸宮內(nèi)胎兒,胎兒窘迫診斷存在一定困難,目前臨產(chǎn)前常用的診斷指標(biāo),通過(guò)胎心監(jiān)護(hù)及B超檢查胎兒臍血流S/D值、臍動(dòng)脈舒張末期血流、胎盤分級(jí)情況、羊水情況、胎兒體質(zhì)量來(lái)綜合判定有無(wú)宮內(nèi)缺氧[10];臨產(chǎn)后通過(guò)胎心監(jiān)護(hù)、羊水胎糞污染程度檢測(cè)、出生時(shí)低Apgar評(píng)分[11]綜合評(píng)估。電子胎心監(jiān)護(hù)仍然是目前使用最廣泛和最好的篩查工具。對(duì)可疑胎兒窘迫可采用連續(xù)胎心監(jiān)測(cè)、胎兒頭皮pH值測(cè)定及可用的多種方法綜合評(píng)估,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)及學(xué)習(xí),提高胎心監(jiān)護(hù)不良圖形、警告信號(hào)及危險(xiǎn)信號(hào)的識(shí)別能力[10],早期發(fā)現(xiàn)、正確合理診斷,避免漏診、過(guò)度診斷,以減少不必要的手術(shù)干預(yù)。

    降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵措施是嚴(yán)格控制社會(huì)因素導(dǎo)致的非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn),應(yīng)提倡在保證母嬰安全的前提下,提高剖宮產(chǎn)后陰道分娩率[12]。加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒的監(jiān)護(hù),尤其要提高產(chǎn)時(shí)保健和助產(chǎn)的質(zhì)量和能力,嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,全社會(huì)應(yīng)創(chuàng)造一個(gè)有利于選擇自然分娩的大環(huán)境,把剖宮產(chǎn)率降低到一個(gè)合理的水平,最大程度地發(fā)揮剖宮產(chǎn)處理高危妊娠的作用。

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