胃癌侵及胰頭、十二指腸的根治性手術(shù)治療

余子剛

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2005年1月～2010年1月于我院普外科治療胰頭及十二指腸轉(zhuǎn)移性胃癌患者61例，進行回顧性分析，其中研究組37例，男性21例，女性16例，平均年齡（45.3±2.3）歲，體重45～58kg。對照組24例，其中男性14例，女性10例，平均年齡（49.8±2.5）歲，體重47～60kg?；颊呔鶠樵l(fā)性胃癌，滿足以下條件：(1)排除年老體弱或營養(yǎng)不良者；(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限在第一站或部分第二站者，排除有第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；(3)根治術(shù)患者無遠處轉(zhuǎn)移和腹膜種植以及無腹水。兩組患者性別、年齡、病史無明顯差異。

1.2 方法 術(shù)前兩組患者靜脈麻醉，氣管插管。對照組進行姑息性手術(shù)治療，術(shù)中胃大部切除或全切，根據(jù)侵襲范圍行胃空腸吻合或胃造口術(shù)。研究組進行根治術(shù)治療，進行胃大部切除或全切，清掃周圍1、2站淋巴結(jié)，根據(jù)胃癌侵襲范圍切除十二指腸以及胰頭，采用Child法重建消化道，胰、空腸二層套入式吻合，在胰管內(nèi)放置內(nèi)支架以及導(dǎo)管，將胰液引入近端空腸，膽腸吻合口置“T”管引出體外[1]。術(shù)后采用靜脈營養(yǎng)，常規(guī)抗炎、抗感染，處理胰瘺、十二指腸瘺等并發(fā)癥。對病理檢查顯示2個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者進行術(shù)后化療。比較術(shù)后6個月、12個月、24個月、48個月以及60個月生存率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后12個月內(nèi)患者營養(yǎng)狀況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及處理。以（）表示數(shù)據(jù)，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，采用q檢驗對兩組數(shù)據(jù)進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存率 兩組患者無1例術(shù)中或圍手術(shù)期死亡，6個月、12個月內(nèi)生存率無統(tǒng)計學(xué)差異，24個月、48個月、60個月內(nèi)研究組生存率明顯高于對照組，存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 研究組患者中出現(xiàn)胰腸吻合口瘺2例，急性胰腺炎4例，十二指腸瘺1例，結(jié)腸瘺1例，切口感染2例，腸道感染1例。對照組吻合口瘺2例，十二指腸瘺1例，切口感染1例，膽道感染1例。兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 營養(yǎng)狀況 術(shù)后12個月內(nèi)研究組存活患者血白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白含量明顯高于對照組，前者營養(yǎng)狀況較好，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表1 患者術(shù)后5年內(nèi)生存狀況（例）

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況（例）

表3 患者術(shù)后12個月內(nèi)營養(yǎng)狀況

3 討論

3.1 胃癌直接浸潤是胃癌擴散的重要途徑之一，賁門以及胃底癌多向食管擴散，胃竇部癌多向十二直腸以及胰頭部位擴散，向十二指腸侵襲通常在幽門下3cm以內(nèi)，同時淋巴轉(zhuǎn)移也是進展期胃癌重要表現(xiàn)[2]。早期胃癌即可以發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，并且淋巴轉(zhuǎn)移率與病灶侵襲程度呈正比，故治療胃癌防止淋巴轉(zhuǎn)移以及遠處轉(zhuǎn)移多采用手術(shù)切除病變部位以及淋巴結(jié)配合術(shù)后化療防止遠處轉(zhuǎn)移。

3.2 胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)[3]。根治術(shù)原則是切除整塊癌灶和可能受浸潤的胃壁，并按臨床分期切除周圍淋巴結(jié)，重建消化道。本文討論胃癌浸潤胰頭以及十二指腸根治術(shù)。手術(shù)指征參照以下標準[4]：（1）癌灶浸潤十二指腸超過起始部位2cm；（2）胃癌浸潤胰頭，病變較固定者或必須切除者；（3）胃癌胰頭浸潤合并幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)；（4）十二指腸韌帶第12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且通過胰十二指腸切除能完全清掃者；（5）無法確定來源的胰頭十二指腸腫物。對于有遠處轉(zhuǎn)移、腹腔擴散、腹水以及全身狀況不耐受者不應(yīng)施行該手術(shù)。根治術(shù)手術(shù)主要根據(jù)腫瘤部位、進展程度以及臨床分期來確定手術(shù)范圍和淋巴結(jié)清掃范圍。本文中患者對于早期胃癌采用D2（第二站淋巴結(jié)全部切除術(shù)）以下胃切除術(shù)，進展期胃癌采用D2淋巴結(jié)清掃[5]。本文中采用遠端胃大部切除或全胃切除，清掃第一站、第二站淋巴結(jié)，切除大小網(wǎng)膜以及受累的十二指腸和胰頭部分。以往觀點認為胃癌根治術(shù)和胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)并不能提高患者5年生存率，且病人多屬于晚期胃癌耐受性較低，圍手術(shù)期病死率較高[6]。但隨著醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)設(shè)備以及術(shù)后治療的不斷提高，根治術(shù)有點集中體現(xiàn)。本文中研究組患者12個月內(nèi)生存率與對照組無明顯差別，但2年、4年、5年內(nèi)生存率明顯高于對照組，證明根治術(shù)雖然切除范圍較大，但沒有明顯影響患者手術(shù)生存率，12個月后根治術(shù)優(yōu)勢明顯，對照組自12個月后生存率明顯較低，考慮梗阻、穿孔等并發(fā)癥持續(xù)以及癌灶遠處轉(zhuǎn)移。對照組死亡患者中證實肝轉(zhuǎn)移7例，肺轉(zhuǎn)移2例，卵巢轉(zhuǎn)移2例。同時考察患者12個月內(nèi)營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)研究組營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對照組，考慮手術(shù)解除發(fā)生梗阻、穿孔等不良誘因，防止遠處轉(zhuǎn)移和癌細胞釋放多種腫瘤因子，減少后者對消化功能干擾。證明根治術(shù)提高患者生存質(zhì)量。對手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計表明兩種手術(shù)方法手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差別。

綜上所述，在明確手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌的前提下，胃癌浸潤十二指腸以及胰頭患者可首先考慮根治術(shù)切除病變部位以及相應(yīng)淋巴結(jié)清掃。該手術(shù)可以增加5年生存率以及術(shù)后生存質(zhì)量，亦不增加手術(shù)并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 23.

[2]潘忠良,徐建敏,張學(xué)淼.胰十二指腸切除術(shù)在胃癌治療中的應(yīng)用[J].中國癌癥雜志,2009,5(18):14.

[3]Okajima K, Isozaki H.Splenectomy for treatment of gastric cancer:Japanese experience［J］.Word J Sure,1995,19(4):537-540.

[4]沈正衛(wèi).胃癌侵及胰頭、十二指腸的根治性手術(shù)治療[J].河南外科學(xué)雜志,2010,1(2):34.

[5]何春,謝春亮.胰十二指腸切除術(shù)在胃癌手術(shù)治療中的應(yīng)用體會[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,4(4):21.

[6]艾克熱木·艾沙.61例進展期胃癌手術(shù)治療體會[J].當代醫(yī)學(xué)，2011,17（13）：113-114.